Aller à la navigation
INFIMAX
Généralités
Historique
Travailler dans l'Union Européenne
Comptabilité...
Les contrats...
Code de la santé publique...
Exercice Libéral...
Pratiques professionnelles...
Le Mémo infirmier
Plan du site
Forum soins
Boutiques
Materiel et lecteurs
Les livres des libéraux
Les cartes de visites gratuites
Pharmacie en ligne
Et encore !
Annuaires utiles
Les livres
Nouveau : annuaire professionnel gratuit

La nomenclature des actes

VALEURS CONVENTIONNELLES DES LETTRES CLES A PARTIR DU 27/05/2012

 

 

  Départements métropolitains Départements d'outre-mer
AMI 3,15 3,30
AIS 2,65 2,70
Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 2,50 2,50
Majoration de nuit :
- de 20h à 23h et de 5h à 8h
- de 23h à 5h

9,15
18,30

9,15
18,30
Majoration de dimanche (1) 8.00 8.00
Indemnité kilométrique (IK) :
- plaine
- montagne
- à pied ou à ski

0,35
0,50
3,40

0,35
0,50
3,66

- MAU                                              1,35 (à partir du 27/05/12)

- MCI                                                5,00   (à partir du 27/05/12) 


(1) La majoration de dimanche s'applique à compter du samedi 8h pour les appels d'urgence.

 







CHAPITRE 1er
Soins de pratique courante


Article 1er
Prélèvements et injections

Prélèvement par ponction veineuse directe .AMI. 1,5
Saignée. AMI. 5
Prélèvement aseptique cutané ou de sécrétions muqueuses, prélèvement de selles ou d'urine pour examens cytologiques, bactériologiques, mycologiques, virologiques ou parasitologiques. AMI. 1
Injection intraveineuse directe isolée. AMI 2
Injection intraveineuse directe en série. AMI.1,5
Injection intraveineuse directe chez un enfant de moins de cinq ans. AMI. 2
Injection intramusculaire AMI. 1
Injection d'un sérum d'origine humaine ou animale selon la méthode de Besredka, y compris la surveillance AMI. 5
Injection sous-cutanée. AMI. 1

Supplément pour vaccination antigrippale hors primo-injection, dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale organisée par l'assurance maladie AMI 1.
Injection intradermique .AMI 1 (J.O n° 0250 du 25 octobre 2008)
Injection d'un ou plusieurs allergènes, poursuivant un traitement d'hyposensibilisation spécifique, selon le protocole écrit, y compris la surveillance, la tenue du dossier de soins, la transmission des informations au médecin prescripteur. AMI. 3
Injection d'un implant sous-cutané AMI. 2,5
Injection en goutte à goutte par voie rectale AMI. 2

Article 2
Pansements courants

Pansement de stomie .AMI. 2
Pansement de trachéotomie, y compris l'aspiration et l'éventuel changement de canule ou sonde. AMI. 2,25
Ablation de fils ou d'agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel AMI.2
Ablation de fils ou d'agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel AMI.4
Autre pansement .AMI. 2

Article 3
Pansements lourds et complexes

Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse :
Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 p. 100 de la surface corporelle .AMI. 4
Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2 .AMI. 4
Pansement d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation.AMI. 4
Pansement de fistule digestive.AMI. 4
Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques musculaires, tendineuses ou osseuses. AMI. 4
Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation .AMI. 4
Pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons. AMI. 4
Pansement chirurgical avec matériel d'ostéosynthèse extériorisé. AMI. 4

Article 4
Pose de sonde et alimentation

Pose de sonde gastrique. AMI. 3
Alimentation entérale par gavage ou en déclive ou par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance AMI. 3
Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance, par séance AMI. 4

Article 5
Soins portant sur l'appareil respiratoire

Séance d'aérosol. AMI. 1,5
Lavage d'un sinus. AMI. 2

Article 6
Soins portant sur l'appareil génito-urinaire


Injection vaginale. AMI. 1,25
Soins gynécologiques au décours immédiat d'un traitement par curiethérapie. AMI. 1,5
Cathétérisme urétral chez la femme AMI. 3
Cathétérisme urétral chez l'homme AMI. 4
Changement de sonde urinaire chez la femme AMI. 3
Changement de sonde urinaire chez l'homme AMI. 4
Éducation à l'auto-sondage comprenant le sondage éventuel, avec un maximum de dix séances .AMI. 3,5
Réadaptation de vessie neurologique comprenant le sondage éventuel .AMI. 4,5
Les deux cotations précédentes ne sont pas cumulables avec celles relatives au cathétérisme urétral ou au changement de sonde urinaire.
Instillation et/ou lavage vésical (sonde en place) .AMI. 1,25
Pose isolée d'un étui pénien, une fois par vingt-quatre heures. AMI. 1


Article 7
Soins portant sur l'appareil digestif

Soins de bouche avec application de produits médicamenteux au décours immédiat d'une radiothérapie. AMI. 1,25
Lavement évacuateur ou médicamenteux AMI. 3
Extraction de fécalome ou extraction manuelle des selles AMI. 3

Article 8
Test et soins portant sur l'enveloppe cutanée

Pulvérisation de produit(s) médicamenteux. AMI. 1,25
Réalisation de test tuberculinique AMI.. 0,5
Lecture d'un timbre tuberculinique et transmission d'informations au médecin prescripteur.AMI. 1

Article 9
Perfusions

Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile : infuseur, pompe portable, pousse-seringue. AMI. 3
Pose de perfusion par voie sous-cutanée ou rectale. AMI. 2
Pose ou changement d’un dispositif intraveineux. AMI. 3
Changement de flacon(s) ou branchement sur un dispositif en place.AMI. 2
Arrêt et retrait du dispositif de la perfusion, pansement éventuel, tenue du dossier de soins et transmission des informations au médecin prescripteur .AMI. 1
Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être notés, à l’occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) :
De moins de huit heures.AMI. 2
De plus de huit heures.AMI. 4


La cotation des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales. Ces cotations comprennent, le cas échéant, l’injection de produits médicamenteux par l’intermédiaire d’une tubulure.

Article 10
Surveillance et observation d'un patient à domicile


Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile(*) des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d’une fiche de surveillance:
Par passage. AMI.1
Au delà du premier mois, par passage.AMI. 1 (E)


(*) Pour l'application des deux cotisations ci-dessus, la notion de domicile n'inclut ni les établissements de santé mentionnés à l'article L.611-1 du code de la santé publique, ni les établissements d'hébergement de personnes âgées ou handicapées mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 modifiée, à l'exception toutefois des logements-foyers non médicalisés.


Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en oeuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino-dépendants, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour .AMI. 1


Surveillance et observation d'un patient insulino-dépendant dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance, par séance. AMI.1

Article 11

Modification de l'article 11 de la nomenclature (avril 2002)

Titre XVI

CHAPITRE 1: SOINS DE PRATIQUE COURANTE

Arrêté du 28 juin 2002 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels

Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation dépendance temporaire on permanente.

1. Mise en oeuvre de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée en vu de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social.

Les actes de l'article 11 sont cotés avec la lettre clé AIS.

La première démarche de soins infirmiers est cotée ............................................................... DI 1.5 soit 15€

Les démarches de soins infirmiers suivantes, pour un même patient, sont cotées....................... DI 1 soit 10€

Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites au-delà de cinq sur douze mois (DI 1 comprise) ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie.

« La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut :


« a) La planification des soins qui résulte de :
« 1o L'observation et l'analyse de la situation du patient ;
« 2o Le ou les diagnostic(s) infirmier(s) ;
« 3o La détermination des objectifs de soins et des délais pour les atteindre, des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmière et de prévention à effectuer ou de la mise en place d'un programme d'aide personnalisée ;


« b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte :
« D'une part :


« 1o Les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement ;
« 2o L'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en oeuvre pour chacun d'eux ;
« 3o Les autres risques présentés par le patient ;
« 4o L'objectif global de soins,


« D'autre part, la prescription :


« 1o De séances de soins infirmiers ;
« 2o Ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ;
« 3o Ou de mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée,
« Ou
« 1o De séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ;
« 2o De la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention ;
« c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin.
« L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande.


« Pour un même patient :
« 1o Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier au médecin.

Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de ce dernier ;


« 2o Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par l'infirmier et par le médecin.
« Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'entente préalable.
« 2. Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures....................AIS 3 E


« La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
« La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.


« Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.


« La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.


« 3. Mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures.................... AIS3.1 E
« La cotation des séances d'aide dans le cadre de la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée est subordonnée à l'élaboration préalable d'une démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois la première année de mise en oeuvre de l'arrêté, à deux mois la deuxième année de sa mise en oeuvre, et à quinze jours, renouvelable une fois, à partir de la troisième année de sa mise en oeuvre.
« 4. Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d'une demi-heure....................AIS 4 E
« Cet acte comporte :
« - le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient ;
« - la vérification de l'observance du traitement et de sa planification ;
« - le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;
« - le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée ;
« - la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;
« - la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue.
« Cet acte ne peut être coté qu'une fois par semaine. Il ne peut l'être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l'article 11 B des dispositions générales.
« La cotation de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. »



Article 12
Garde à domicile

Garde d'un malade à domicile, nécessitant une surveillance constante et exclusive et des soins infirmiers répétés, y compris les soins d'hygiène, effectuée selon un protocole écrit. Par période de six heures :
- entre huit heures et vingt heures .AIS. 13 (E)
- entre vingt heures et huit heures .AIS. 16(E)
Ces cotations incluent les actes infirmiers. La même infirmière ne peut noter plus de deux périodes consécutives de six heures de garde.



CHAPITRE II
Soins spécialisés

Soins demandant une actualisation des compétences, un protocole thérapeutique, l'élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d'informations au médecin prescripteur.

Article 1
Soins d'entretien des cathéthers

Séance d'entretien de cathéter(s) en dehors des perfusions, y compris le pansement :
- cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement. AMI. 4
- cathéter veineux central ou site implantable : héparinisation et pansement. AMI. 4
- pansement de cathéter(s) veineux central ou péritonéal sans héparinisation.AMI. 3

Article 2
Injections et prélèvements

- injection d'analgésique(s), à l'exclusion de la première, par l'intermédiaire d'un cathéter intrathécal ou péridural. AMI. 5 (E)
- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un site implanté, y compris l'héparinisation et le pansement. AMI. 4
- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un cathéter central, y compris l'héparinisation et le pansement.AMI3
- prélèvement sanguin sur cathéter veineux central extériorisé ou chambre implantable.AMI. 1

Article 3
Perfusion intraveineuse par l'intermédiaire d'un catheter veineux central ou d'un site implanté.

Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile : infuseur, pompe portable, pousse-seringue. AMI. 3
- branchement de la perfusion et mise en route du dispositif AMI. 4
- changement de flacon(s). AMI. 2
- arrêt et retrait du dispositif, y compris l'héparinisation et le pansement. AMI. 3
-Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être notés, à l'occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) :
- de moins de huit heures. AMI. 2
- de plus de huit heures. AMI. 4
Les cotations des différents stades d'une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l'article 11 B des dispositions générales.

Article 4
Actes du traitement spécifique d'un patient immunodéprimé ou cancéreux.

* Soins portant sur l'appareil respiratoire
Séances d'aérosols à visée prophylactique AMI. 5
Injection intramusculaire ou sous-cutanée. AMI. 1,5
Injection intraveineuse. AMI. 2,5
Injection intraveineuse d’un produit de chimiothérapie anticancéreuse. AMI. 7


* Perfusions, surveillance et planification des soins
Pour les chimiothérapies anticancéreuses, l’infirmier doit indiquer le nom de l’établissement hospitalier dans lequel il a suivi la formation spécifique.
L’infirmier doit communiquer à l’organisme d’assurance maladie le protocole thérapeutique rédigé par le médecin prescripteur.
L’infirmier doit vérifier que le protocole comporte :
1° les produits et les doses prescrites ainsi que leur mode d’administration ;
2° le nombre de cure(s) et séance(s) d’entretien de cathéter prévues ;
3° les modalités de mise en oeuvre de la thérapeutique y compris précautions et surveillances spécifiques.
Forfait pour séance de perfusion intraveineuse courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure,sous surveillance continue:

AMI. 10 (E)


Supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion intraveineuse au delà de la première heure, par heure (avec un maximum de cinq heures) AMI.. 6


Forfait pour séance de perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l’infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant trois contrôles au maximum): AMI. 15(E)
Forfait pour l’organisation de la surveillance d’une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination des services de suppléance et le lien avec les services sociaux, à l’exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour :AMI. 4


Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à vingt quatre heures, y compris l’héparinisation et le pansement :AMI. 5
Une feuille de surveillance détaillée permettant le suivi du malade doit impérativement être tenue au domicile du malade.

Article 5


Traitement à domicile d'un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques sous surveillance continue selon le protocole thérapeutique rédigé par un des médecins de l’équipe soignant le patient :

La formalité de l'entente préalable est supprimée
Le protocole doit comporter :
1° Le nom des différents produits injectés ;
2° leur mode, durée et horaires d’administration ;
3° les nombres, durée et horaires des séances par vingt quatre heures ;
4° le nombre des jours de traitement pour la cure ;
5° les éventuels gestes associés (prélèvements intraveineux, héparinisation).
Séance de perfusion intraveineuse d’antibiotique, quelle que soit la voie d’abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose, avec un maximum de trois séances par vingt quatre heures, la séance :AMI. 15
Cette cotation est globale, elle inclut l’ensemble des gestions nécessaires à la réalisation de l’acte et à la surveillance du patient, ainsi que les autres actes infirmiers éventuels liés au traitement de la mucoviscidose.
Une feuille de surveillance détaillée permettant le suivi du malade doit être impérativement tenue au domicile du malade.
En l’absence de surveillance continue, les cotations habituelles des perfusions s’appliquent en fonction de la voie d’abord.


Arrêté du 18 février 2003 Art. 5 bis. Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité :

Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance................AMI1

Injection sous-cutanée d’insuline...............AMI1

Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans................AMI4

Cette cotation inclut :

- l’éducation du patient et/ou de son entourage ;

- la vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;

- le contrôle de la pression artérielle ;

- la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;

- la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygiène correcte des pieds ;

- la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ;

- la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11.

Pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination.....................AMI..4

Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels. »


Article 6
Soins portant sur l'appareil digestif et urinaire

Irrigation colique dans les suites immédiates d'une stomie définitive, incluant le pansement et la surveillance de l'évacuation, avec un maximum de vingt séances, par séance .AMI. 4
Dialyse péritonéale, avec un maximum de quatre séances par jour, par séance. AMI. 4
Dialyse péritonéale par cycleur :
Branchement ou débranchement, par séance AMI. 4
Organisation de la surveillance, par période de douze heures AMI. 4



REMARQUE: à chaque visite, l'auxiliaire médical peut facturer des indemnités de déplacement remboursables dans les conditions habituelles.
REMARQUE: dans les établissements d'hébergement un seul déplacement peut être facturé.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Article 11B des dispositions générales de la NGAP (extrait)

" 1. Lorsqu'au cours d'une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50 p.100 de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie.
2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.
3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxilliaires médicaux de disciplines différentes........"

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dépassements
L'infirmière peut appliquer un dépassement d'honoraire dans les deux situations suivantes :
-circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du
malade (DE) ;
- lorsque le déplacement n'est pas prescrit (DD).
Elle indique le motif du dépassement sur la feuille de soins (DE ou DD) et en avertit l'assuré dès le début des soins.
Dans les cas prévus ci-dessus l'infirmière fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique le montant total perçu sur la feuille de soins.

Remboursement par assimilation

 

1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d'assimilation.

 

2.Lorsqu'un acte ne figure pas à la nomenclature en raison de l’évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période d'un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considéré comme un assentiment à la demande d'assimilation.

Article 7 Entente préalable

 

La caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

 

A- Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'entente préalable :

 

1. Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4.

 

2. Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E.

 

B- Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l'acte.

 

Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.

 

Les demandes d'entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale.

 

Lorsque les honoraires sont réglés directement aux praticiens par la caisse (notamment en ce qui concerne les soins donnés aux victimes d'accidents du travail), la demande d'entente préalable est adressée au contrôle médical par le praticien et non par le malade.

 

C- La date d'envoi de la demande d'entente préalable est attestée par le timbre à date de la poste.

 

La réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade ou au praticien, le cas échéant, au plus tard le dixième jour suivant l'envoi de la formule.

 

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis.

 

Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

 

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : « acte d'urgence ». (…)

Article 13 Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade

 

Lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés, en sus de la valeur propre de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le praticien.

 

A. - Indemnité forfaitaire de déplacement (V-C ou IF)

 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire (…)

 

2. Pour les auxiliaires médicaux (et les sages femmes lorsqu'elles donnent des soins infirmiers), la valeur de l'indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. (…)

 

C - Indemnité horokilométrique (l K.)

 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la hase d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l'article 2.

 

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur propre de l'acte : s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, KC, Z, D, DC, SF, SFD, AMD, AMS, AMK, AMC, AMP et AMO, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue au paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après :

 

1. L'indemnité due au praticien est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à deux sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 kilomètre en montagne et en haute montagne. I1 n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. (…)

 

2. Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un praticien ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. (…)

 

 

Article 13-1 Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales

 

Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacements ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.