|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fiche de surveillance pour PCA
et ιvaluation de la douleur |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prescripteur |
|
Date de dιbut de traitement (J1): |
|
|
|
|
|
|
|
Nom : |
|
Service : |
|
|
. |
.. |
|
|
|
Patient |
|
|
|
|
|
Nom : |
|
Prιnom : |
|
|
.. |
|
|
|
Age : |
|
Tιlιphone : |
|
|
.. |
.. |
|
|
|
Protocole |
|
|
|
|
|
Nom du traitement : |
|
N° de la pompe : |
|
|
.. |
. |
|
|
|
Voie d'administration : |
|
S.C. |
|
C.I.P. |
|
V.V.P. |
|
Autre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
Volume rιsiduel de dιpart : |
|
50 ml |
|
100 ml |
|
250 ml |
|
Autre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avec |
|
ampoule(s) de morphine (Chlorhydrate/Sulfate) de |
|
ml
ΰ |
|
mg |
|
|
. |
|
|
|
|
ampoule(s) de morphine (Chlorhydrate/Sulfate) de |
|
mg |
|
|
. |
|
ml ΰ |
|
|
|
ΰ diluer dans |
|
ml
de : |
|
NaCl 9°/00 |
|
G5% |
|
Eau P.P.I. |
|
|
.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Concentration |
|
mg/ml |
|
Dιbit basal |
|
mg/h |
|
Dose bolus |
|
mg |
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
Intervalle rιfractaire |
|
mn |
|
Nbre Bolus /heure |
|
|
.. |
|
|
|
|
|
Surveillance du traitement |
|
Nombre de fois / jour : |
|
|
|
|
.. |
|
|
|
PROTOCOLE |
SURVEILLANCE |
|
|
|
|
|
Concentration mg/ml |
Dιbit
basal ml |
Bolus mg |
Intervalle rιfractaire mn |
Nbre
Bolus par
heure |
Volume rιsiduel ml |
Bolus
reηus |
Bolus
demandιs |
Qtι totale morphine reηue mg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fiche de surveillance pour PCA
et ιvaluation de la douleur |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CLINIQUE |
TECHNIQUE |
|
|
|
|
E.V.A. (1) |
E.V.S. (2) |
SED (3) |
Consti
pation +, ++ , +++ |
Vomissements |
Changement aiguille |
Changement cassette |
Changement pile(s) |
Rιfection pansement |
Signature soignant(e) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heure : |
.. |
|
|
|
|
J+ |
|
|
|
|
Heure : |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) E.V.A. = |
Echelle Visuelle Analogique |
|
|
|
|
|
0 = pas de ---> 10 = Douleur
maximale |
|
|
douleur
imaginable |
|
|
|
(2) E.V.S. = |
Echelle Verbale Simple |
|
|
|
|
|
0 = pas de douleur |
1 = faible |
2 = modιrιe |
3 = intense |
4 = extrκme intensitι |
|
|
|
(3) SED = |
Echelle de Sιdation |
|
|
|
|
|
0 = ιveillι |
1 = somnolent |
2 = trθs somnolent |
3 = confus |
4 = comateux |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|