Fiche de surveillance pour PCA                                               et ιvaluation de la douleur
Prescripteur Date de dιbut de traitement (J1): …………………
 
Nom : Service :
………………………………………………………………………. ……………………………………………..
Patient
 
Nom : Prιnom :
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Age : Tιlιphone :
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Protocole
 
Nom du traitement : N° de la pompe :
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Voie d'administration : S.C. C.I.P. V.V.P. Autre
        ………………………….
Volume rιsiduel de dιpart : 50 ml 100 ml 250 ml Autre
        …………………………
Avec ampoule(s) de morphine (Chlorhydrate/Sulfate) de ml     ΰ mg
………. ……… …………
ampoule(s) de morphine (Chlorhydrate/Sulfate) de mg
………. ……… ml     ΰ …………
ΰ diluer dans ml     de : NaCl 9°/00 G5% Eau P.P.I.
…………..      
Concentration mg/ml Dιbit basal mg/h Dose bolus mg
………… ………… ………….
Intervalle rιfractaire mn Nbre Bolus /heure
…………….. ………
Surveillance du traitement Nombre de fois / jour :
  ………..
PROTOCOLE SURVEILLANCE
Concentration          mg/ml Dιbit    basal      ml Bolus              mg Intervalle   rιfractaire    mn Nbre     Bolus par         heure Volume      rιsiduel      ml Bolus    reηus Bolus   demandιs Qtι totale  morphine reηue    mg
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
Fiche de surveillance pour PCA                                               et ιvaluation de la douleur
CLINIQUE TECHNIQUE
E.V.A.  (1) E.V.S.  (2) SED  (3) Consti     pation    +, ++ ,  +++ Vomissements Changement    aiguille Changement  cassette Changement  pile(s) Rιfection pansement Signature        soignant(e)
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
  Heure : ………..    
J+    
Heure : ……….    
     
(1) E.V.A. = Echelle Visuelle Analogique
0 = pas de      --->  10 = Douleur maximale
             douleur                          imaginable
(2) E.V.S. = Echelle Verbale Simple
0 = pas de douleur 1 = faible 2 = modιrιe 3 = intense 4 = extrκme intensitι
(3)  SED = Echelle de Sιdation
0 = ιveillι 1 = somnolent 2 = trθs somnolent 3 = confus 4 = comateux