¡ A faire  
 X  Fait
ANNEE :                                          
MOIS :                                          
ACTES M M S M M S M M S M M S M M S M M S M M S
HYGIENE Toilette                                          
Prévention escarres                                          
Soins de bouche                                          
Changes (couches, alèzes)                                          
Aide aux transferts                                          
                                           
ELIMINATION Sonde urinaire, étui pelvien                                          
Accompagnement WC                                          
Bassin, urinal                                          
Transit instestinal : selles                                          
Evac. Manuelle, lavement                                          
Poche                                          
CONSTANTES Poids                                          
T.A                                          
Pouls                                          
Température                                          
Diurèse                                          
Périmètre abdominal                                          
                                           
ALIMENTATION Aide alimentaire                                          
Complément                                          
Alimentation parentérale                                          
Alimentation entérale                                          
Réhydratation                                          
                                           
PANSEMENTS Escarres                                          
Gastrostomie                                          
Trachéotomie                                          
V V C                                          
C I P                                          
                                           
DOULEURS E.V.A                                          
                                           
                                           
                                           
SOINS PONCTUELS Change sonde urinaire                                          
Prise de sang                                          
Change canule trachéotomie                                          
Change aiguille de Hubert                                          
Change aiguille S/C                                          
Change cassette PCA