¡ A faire
 X  Fait
ANNEE :                                          
MOIS :                                          
TRAITEMENT M M S M M S M M S M M S M M S M M S M M S
TRAITEMENT PER OS                                            
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
INJECTIONS   Voie                                          
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
PERFUSION                                              
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
AUTRES