Capmédical reçoit parfois des demandes d'aide de la part d'infirmières et infirmiers libéraux, ayant souscrit une prévoyance auprès d'autres intermédiaires, et qui se trouvent dans une situation de litige lors de demandes de versement de leurs indemnités journalières.
De ce fait voici un petit guide afin de vous aider si, en cas d'arrêt de travail, l'assureur réduit, cesse son indemnisation, ou refuse de vous indemniser :
1) la reprise possible à temps partiel :
Il faut savoir que tous les contrats de prévoyance indemnisent l'infirmier (hors cas d'invalidité), si celui ci est en ITT (Incapacité Temporaire Totale de travail).
De ce fait , si le médecin de l'assureur juge que l'assuré est apte à reprendre son travail à temps partiel (même si la notion de temps partiel est relativement floue vis à vis de votre profession), l'assureur aura la possibilité de cesser le versement des indemnités journalières, car l'assuré n'entrera plus dans le cadre de la définition de l'ITT.
Si le contrat en prévoit la garantie, l'assureur ne réduira que de moitié son indemnisation (Mi-temps thérapeutique).
Que faire en cas de désaccord avec l'assureur ?
2) la durée d'indemnisation :
Le médecin de l'assureur peut avoir aussi un avis différent du médecin de l'assuré et juger d'une durée plus courte d'indemnisation.
3) L'acceptation ou non d'un dossier :
L'assureur peut considérer, à la différence du médecin de l'assuré, que l'infirmier peut toujours exercer sa profession, et de ce fait ne paiera aucune prestation.
Que faire dans le cas de litiges pour lesquels l'assuré et son médecin sont d'un avis différent du médecin de l'assureur ?
Tout d'abord, constituer un dossier médical en joignant les éléments justificatifs contradictoires qui varient selon la pathologie. Votre médecin, mais surtout le "conseiller technique" de votre prévoyance sont à même de vous aider.
D'où l'importance de choisir un bon contrat de prévoyance, mais aussi un professionnel de l'assurance spécialisé dans la prévoyance.
Si, après avoir analysé vos pièces médicales, le désaccord persiste, il est recommandé de consulter un "médecin expert" qui établira son rapport
pour transmission à l'assureur.
Et si l'assureur reste toujours sur sa position, l'assuré et l'assureur choisiront à l'amiable un médecin expert ou, à défaut d'entente, la désignation de cet expert amiable sera faite par Président du Tribunal de Grande instance.
Bien sur, chaque cas étant particulier, si vous avez besoins de conseils plus personnalisés, ne pas hésiter à nous contacter.
Bien cordialement.
Pierre Vasquez.