Exemple de redressement suite à un contrôle déclenché en Juin 2022


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FabriceG
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Date du message : jeudi 8 septembre 2022 à 15h46



www.recovery-assurance.fr

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FabriceG
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Date du message : jeudi 8 septembre 2022 à 15h57


Et vous que pensez-vous de la recrudescence des contrôles de la CPAM ?

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bibi
Administratrice

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Date du message : jeudi 8 septembre 2022 à 19h28


bonjour,Fabrice, pourriez vous nous en dire plus sur les indus ?
sur quoi se basent les caisses pour demander ses indus?
quelles périodes peuvent ils contrôler ?
que dois faire une idel si elle recoit un indu et que faites vous ?
merci

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FabriceG
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Date du message : vendredi 9 septembre 2022 à 09h54


Bonjour à toutes et à tous.
Concernant les indus réclamés par les caisses primaires, ce sont des sommes qui ont été perçues à tort( ex: double remboursements ou non conforme à l'ordonnance.)
Pour les réclamer, les caisses se basent sur les données informatiques qu'elles possèdent ainsi que les remboursements déjà effectués à un professionnel.
En cas de manque de documents, (ex: ordonnances), ou si ces derniers ne sont pas lisibles, elles réclameront les sommes versées.
Elles seront alors interprétées "estimées à tort".
En cas de contrôle et de redressement, ces sommes peuvent être importantes.
Les caisses étudient les facturations réglées aux IDEL dans les moindres détails (patient par patient!).
Elles auront bien sûr au préalable interroger chacun d'entre eux afin de confirmer la concordance entre les ordonnances , les soins effectués ainsi que les cotations appliquées lors de la facturation.
Les caisses peuvent réclamer les sommes versées sur les trois dernières années pour ce qui sera considérer comme faute, et cinq années en cas de fraudes avérées ( ce qui reste marginal).
Dans l'exemple que nous avons fait paraître, 60% des patients ont été interrogés, dans ce cas précis, une retenue sur 15 d'entre eux a été constaté.
Voici un exemple d'erreur et d'indus que Recovery couvre en cas de redressement .
Je reste à votre disposition pour tout renseignements complémentaires.

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FabriceG
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Date du message : vendredi 9 septembre 2022 à 10h05


(suite)
En cas de redressement suite à un contrôle, l'IDEL doit en informer rapidement Recovery.
Nous accompagnons et guidons nos assurés dans les premières démarches à effectuer, nous procédons ensuite au remboursement de ce qu'il restera à charge de l'IDEL, dans le cadre des erreurs reprises par la CPAM

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ganesha
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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 11h02


Bonjour
Tous vos articles sont certes veridiques citent les lois..très explicatifs...
( Pas tout lu)

Mais...ne croyez vous pas que nous idel....sommes suffisamment stressées surmenés etc ?

Vous je faites qu'une chose c'est faire peur....même les gens honnêtes peuvent être emmerdés je sais....

Avez vous réellement besoin de faire peur comme ça pour avoir des clients ?

Nous faire peur comme tous les assureurs...histoire de nous faire contracter une assurance ...une de plus...

Je suis pas très explicite...mais simplement ça me saoule....

Une assurance de plus qui a...combien de chance d'être utilisée un jour?
On sait pas ...de l'argent jeté par les fenêtres ....

Ça me saoule.

Utiliser la peur..

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FabriceG
Membre

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 11h51


Bonjour Ganesha,
nous vous remercions pour votre message.
Nous savons et comprenons parfaitement le surmenage des IDEL surtout en cette période.
Notre objectif n'est en aucun cas d'apeuré votre profession, bien au contraire Ganesha, nous ne faisons que l'informer .
Suite aux chiffres diffusé par la CPAM en Mai 2022 sur le montant des fraudes estimées liées aux IDEL, les contrôles se font plus fréquents.
Recovery n'est pas une assurance de plus comme vous l'écrivez, c'est la seule qui couvre financièrement un redressement de la CPAM.
Je suis sincèrement désolé du sentiment que vous éprouvez suite à la lecture de nos articles , mais ils sont la triste réalité qu'endure nombre d'infirmiers libéraux.
Je reste à votre disposition , bien cordialement

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bibi
Administratrice

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 14h01


Ganesha ,tu fais partie des idels qui font extrêmement gaff aux cotations quitte à sous coter ...et pourquoi car comme tous ,tu as peur et ne veux pas de soucis
Lors des dernières commissions j'ai pu assister à des idels qui avait fait l'erreur d'envoyer 2 fois les mêmes factures ,et bien elles ont été accusées de Fraude !
alors oui ca fait peur mais c'est bien aussi de savoir qu'il existe une assurance (enfin) contre les erreurs et quoi de mieux que des exemples pour faire voir à quoi on s'expose ,savoir qu'on peut être épaulé ,car faut bien le dire quand on est pas un expert des fraudes on ne connait pas les délais de recours ,ni quoi faire en cas de redressement
A la dernière commission 2 idel sont tombées dans les paumes en sortant à cause du stress ...oui je sais ,je fais peur mais comme les contrôles vont s'accentuer (leurs moyens vont être encore augmentés contrairement à nos actes) et nous sommes tous susceptibles de passer devant lors de nos carrières ,donc autant s'y préparer et enlever un stress dont on se passerait volontiers
Combien d'idel ont payé les majorations sans même savoir qu'elles pouvaient les faire baisser voir les supprimer mais étaient mal informées ou par manque de temps pour aller voir un avocat ou mal défendus par des avocats de RCP non spécialisés Un de ces "avocats" venu défendre des idels à la commission n'a fait, en fait que les enfoncer car il n'y comprenait rien dans la facturation ,car une commission n'est pas un tribunal lambda où tout n'est qu'une histoire de textes de loi ,non ,il faut s'y connaitre en facturation et pour ca ils sont nullissimes !
Alors je dit bravo d'avoir pensé à ce contrat qui servira certainement à la plupart d'entre nous un jour ou l'autre ,bravo d'en avoir eu le courage car avec ce que je vois passer il y a plus de risque de faillite pour eux §
Pourquoi d'après toi les autres assureurs n'ont ils pas lancé ce style de contrat avant ?

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cedmorg
Administrateur

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 17h02


Citation :

Lors des dernières commissions j'ai pu assister à des idels qui avait fait l'erreur d'envoyer 2 fois les mêmes factures ,et bien elles ont été accusées de Fraude !

...donc cela n'aurait pas été par en charge par Recovery si elles avaient été clientes. Je tiens à le préciser car beaucoup de d'IDEL qui passent devant les commissions sont accusées de Fraude.

Ce qui est certain c'est qu'il faut se faire conseiller par un bon cabinet d'avocat, il en existe plusieurs hyper specialisés, certains ne s'occupent que des IDEL.
Les avocats avec lesquels je travaille ont tous reçu une formation nomenclature chez nous, et remettent à jour regulièrement leurs connaissances, bien plus souvent que pas mal d'IDEL d'ailleurs

Je ne critique pas Recovery, je pense que c'est une bonne chose que cette solution existe.
Je ne doute pas non plus que les avocats partenaires de Recovery sont formés par des gens compétents sur la nomenclature !


° Sur ce forum depuis 2004
° Je ne suis pas avocat, assureur, conseillé en placement ni expert comptable
° Je suis ex IDEL, reconverti
° Salariat : Chef de projet formation dans deux organismes de formation
° Travailleur indépendant : production vidéo
° Consultant indépendant @

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FabriceG
Membre

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 18h58


En effet Cedmorg, dans l'exemple auquel vous faites référence, la caisse qualifie la double facturation comme une fraude et Recovery ne pourra le prendre en charge.
Nombre d'Idel passent en commission avec le motif de " suspicion de fraude", car les caisses ont des obligations très strictes a respecter afin d'éviter de rendre leur contrôle caduque .
Mais les avocats avec lesquels vous travaillez doivent bien entendu le savoir.
le contrôle d'activité est suivi d'un redressement qui répertorie en deux catégories les pénalités financières:

- les fautes/abus
- les fraudes (comme dans le redressement que nous avons publier plus haut).

Il ne faut pas donc pas faire l'amalgame entre le terme" fraude" utilisé par les caisses et sa définition .
Il est prouvé par expérience et à travers les témoignages ci dessus que ce terme utilisé par les caisses n'est pas adapté car bien souvent ce sont des fautes non intentionnelles et ce dans la majorité des cas des redressements.

Recovery prend en charge financièrement tout ce qui est identifié comme fautes ou abus .

Vous devez , j'en suis certain, avoir connaissance que la fraude n'est pas assurable en France et que le meilleur des avocat ne pourra jamais faire annuler les pénalités financières dues pour double facturation.
Bien cordialement

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cedmorg
Administrateur

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 21h00


oui, ce qu'il faut retenir c'est que bien souvent les caisses étant juges et parties s'en donnent à coeur joie.

Il ne faut pas se laisser faire, s'entourer correctement, se faire accompagner pour obtenir gain de cause si on s'estime dans son bon droit.


° Sur ce forum depuis 2004
° Je ne suis pas avocat, assureur, conseillé en placement ni expert comptable
° Je suis ex IDEL, reconverti
° Salariat : Chef de projet formation dans deux organismes de formation
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bibi
Administratrice

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Date du message : mercredi 14 septembre 2022 à 23h00


En effet quand on est dans son bon droit et que les caisses qualifient de fraude une simple erreur ,il faut faire un recours dans les délais avant le passage en commission car il y a de fortes chance qu au tribunal catte soit disante fraude soit requalifiée de faute et qu en plus il n y ai que le remboursement de l indu à régler et non pas la majoration qui peut se chiffrer à 100% du montant indu
Et même pour les simples fautes ,le montant peut être révisé et tomber de moitié ou plus alors qu en commission ,on ne " juge " que le montant de la majoration ,il est quasi impossible de revoir le montant de l indu
D où l attrait des caisses pour faire passer le soignant très vite en commission car ils sont certains de récupérer beaucoup plus et plus vite qu au tribunal à condition biensur d être bien défendu par un spécialiste