La route des vacances, le lieu idéal pour faire le point sur les IHK ?

C’est donc sur la route des vacances, que les infirmières libérales sont invitées à réfléchir aux nouvelles règles, qui vont (bientôt, peut-être ou jamais, personne ne le sait encore) s’appliquer en ce qui concerne les indemnités horo-kilométriques. Nous évoquions, il y a quelques jours, la prise de position de Marisol Touraine, Ministre de la santé, à ce sujet, et vous avez été nombreuses et nombreux à réagir.

Cette prise de position a également suscité une réaction de la CPAM de Savoie (par laquelle ce problème des IHK a été mis sur le devant de la scène). Dans une lettre adressée aux infirmières et infirmiers libéraux de Savoie, la CPAM se réfère à un jugement de la Cour d’Appel de Chambéry pour donner plus de poids encore à sa décision. Ce jugement a déjà suscité de nombreuses réactions de la part des infirmières libérales, des syndicats d’infirmiers libéraux, ….Mais que dit précisément ce jugement et sur quel argument se base-t-il pour refuser les indemnités horo-kilométriques ?

Entre nomenclature et code de la sécurité sociale, un imbroglio incompréhensible

La Cour d’Appel de Chambéry a commencé par rappeler le mode de calcul de ces indemnités horo-kilométriques, et donc à décrire le mécanisme de l’article 3 de la NGAP. Mais la Cour a aussitôt expliqué que cette mesure ne s’appliquait pas aux infirmières libérales mais uniquement aux « médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux exerçant pour le plus grand nombre et pour la majeure partie de leur temps d’activité dans leur cabinet, où ils reçoivent leurs patients… ».

La cour a alors souligné, que les infirmières libérales elles devaient répondre à une autre réglementation de l’assurance maladie (article L11-2-1 du Code de la Sécurité Sociale) , imposant que chacun doit contribuer pour sa part au bon usage des ressources de l’assurance maladie, il importe que soit respectée une adéquation aussi stricte que possible entre les remboursements de frais de déplacement sollicités par les professionnels de santé et les charges inhérentes à ces trajets, outre les pertes subies au regard de leur activité et que l’indemnisation reste constamment à la mesure de la distance parcourue

Deux textes contradictoires, selon la Cour d’Appel de Chambéry. Pour résumer, le premier, celui régissant les indemnités horo-kilométriques, intéresse les médecins principalement, et le second, limitant les IHK à de simples frais de déplacements, s’appliquerait aux Infirmières libérales.

Des arguments juridiques contestables mais une volonté politique inébranlable

Comme le souligne Maître Geneviève Beltran (sur Inflib.com), la question qui aurait dû être traitée par un pourvoi en Cassation (ce dernier n’a pas été fait), serait de savoir si il est légitime de se baser sur un article du code de la Sécurité Sociale pour différencier les infirmières libérales des autres professionnels de santé. Maître Beltran s’étonne donc : » Reste tout de même à savoir si cet article est utilisé tout à fait dans son contexte ! ».

L’article 3 de la NGAP et ces fameuses indemnités horo-kilométriques pourraient donc être remises en causes par un jugement, même si Maître Beltran prévient : (…) la CPAM brandit cet arrêt pour dire qu’elle a raison tout simplement par opportunisme. En même temps il ne s’agit que d’un arrêt de Cour d’Appel qui n’a pas fait l’objet d’un pourvoi… Y a-t-il d’autres arrêts sortis ailleurs qui confirmeraient cette interprétation du texte ? Malheureusement je ne le sais pas à ce jour… Mais on peut aussi supposer que si c’était le cas, les caisses les auraient déjà probablement cités. »

Tout ne serait donc pas perdu dans ce combat opposant les infirmières libérales aux caisses maladie d’un point de vue judiciaire s’entend. Car au niveau politique, la prise de position de la Ministre de la Santé semble avoir donné le ton officiel mais aussi poussé les caisses régionales à rechercher les jugements favorables à ces décisions à venir…Pendant que les infirmières libérales sont sur les routes des vacances, les caisses seraient-elles à la recherche d’une nouvelle jurisprudence ? La réponse ne devrait pas tarder à se faire connaître…

Décret n°2016-1069 du 3 août 2016 relatif aux garanties et délais de paiement en cas de pratique du tiers payant (Journal Officiel de la République Française n°0181 du 5 août 2016 - Texte n° 43 - NOR: AFSS1619346D).

« Art. D. 161-13-3. – Le délai maximal de paiement prévu au premier alinéa de l’article L. 161-36-3 est fixé à sept jours ouvrés lorsque la transmission est effectuée par le professionnel de santé dans les conditions prévues à l’article L. 161-35.

« Art. D. 161-13-4. – En application du deuxième alinéa de l’article L. 161-36-3, le non-respect du délai fixé à l’article D. 161-13-3 par l’organisme d’assurance maladie entraîne le versement au professionnel de santé:
« – soit d’une pénalité forfaitaire de 1 EUR calculée pour chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième jour ouvré ;

« – soit d’une pénalité égale à 10% de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré.

«Ces pénalités sont versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

Les infirmières et les infirmiers libéraux avaient été placés au cœur des travaux préparatoires du rapport sur l’HAD en France. Leurs arguments semblaient avoir trouvé une compréhension favorable de la part de la commission, qui a pourtant, de manière officielle, proposé un renforcement du développement de l’HAD …
Un état des lieux de l’offre de soins de proximité

Suite à l’audition fin mai dernier des infirmières et infirmiers libéraux par la Mission d’évaluation des comptes de la sécurité sociale, dont nous nous sommes fait l’écho la semaine passée, la commission de l’Assemblée Nationale a présenté publiquement ce rapport le 12 juillet dernier. Vous pouvez retrouver en vidéo cette présentation faite dans l’hémicycelde l’Assemblée Nationale.

Les infirmières libérales avaient eu l’impression, comme nous le relations, d’avoir été entendues et pourtant elles sont nombreuses à avoir déjà manifesté leur scepticisme face à cette présentation publique.

Il ressort de cette dernière, que le développement de l’Hospitalisation à domicile (HAD) doit être accompagné et renforcé, quitte à ce que le HAD remplace les soins prodigués par les infirmières et les infirmiers libéraux. Dans la présentation faite par Mme HUILLIER, il est fait état d’études, attestant que cette solution du HAD est moins couteuse (pour la collectivité) qu’une hospitalisation complète. A l’inverse, ces études ne sont que trop partielles pour se prononcer sur le comparatif entre HAD d’une part et soins prodigués par les infirmières libérales d’autre part. Pourtant c’est bien cette comparaison, que la Cour des Comptes appelait de ses vœux en décembre dernier.

HAD vs Infirmières et infirmiers libéraux, un combat perdu d’avance ?

La Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) s’étonne même que ce rapport ne tienne pas compte d’une étude médico économique, qu’elle avait remise à la commission. Réalisée par le cabinet JALMA, cette dernière soulignait, chiffres à l’appui, que la perfusion à domicile était 40% moins onéreuse avec les infirmières libérales qu’en HAD.

On pourra aussi s’étonner que dans le même temps, Mme HUILLIER reconnaisse comme essentielle le principe de la continuité des soins et qu’elle constate que « certaines HAD ne fonctionnent que 5 jours par semaine ». Continuité des soins et réactivité avaient pourtant été les maitres mots des autorités publiques pour le renforcement des « soins de proximité », et les infirmières et infirmiers libéraux avaient alors toute leur place à jouer. C’est ce que rappelait John Pinte, vice-président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) : La coordination par l’HAD n’est qu’administrative. Or seules les Idels ont la capacité de se mobiliser sur le terrain et de réagir dans la journée car elles sont soumises à la continuité des soins. »

Et maintenant, quel rôle pour les infirmières libérales ?

La question peut bien être posée. Si les travaux préparatoires laissaient entrevoir de réelles opportunités pour l’avenir de la profession infirmière, le rapport rendu public démontre bien que la priorité sera donnée à l’hospitalisation à domicile, même si cela implique la création de nouvelles structures. Ainsi, la commission a jugé nécessaire de s’interroger sur la création d’une nouvelle structure (encore une), qui aurait en charge les patients trop lourds pour être dirigés vers les SSIAD mais trop légers pour entrer dans le cycle de l’HAD.

N’est-ce pas une des missions des infirmières et des infirmiers libéraux ? On le comprend, les prochaines lois ne seront guère favorables aux infirmières et infirmiers libéraux. Ces derniers semblaient être au cœur des préoccupations de la commission de l’Assemble Nationale, et pourtant le rapport définitif ne s’attarde que très peu sur le rôle des professionnels de santé. La réaffirmation de leur importance dans l’offre de soins en France et quelques propositions plus concrètes, à savoir un appui financier pour les médecins généralistes et pour les infirmières libérales …. des délégations de tâches simplifiées. Une mesure qui peut paraître un peu légère pour les IDEL(s), qui croyaient enfin que les choses allaient changer.

Des syndicats mais aussi des collectifs se sont d’ores et déjà manifestés et ont affiché leur ambition de se faire entendre. Et à quelques mois d’élections nationales de première importance, cette ambition pourra, on n’en doute pas, être tenue. Est-ce à dire, qu’il faudra attendre 2017 et le résultat des différents scrutins pour connaître enfin quel sera l’avenir des infirmières et des infirmiers libéraux face à l’HAD ?

Un syndicat dénonçait hier l’acharnement de l’Assurance-maladie, en réaction au placement en garde à vue d’une infirmière libérale du Jura, lié à sa non inscription à l’Ordre national des infirmiers (ONI). Faux !, rétorque l’Ordre. L’infirmière libérale est mise en cause dans une tout autre affaire. Mais cette situation met en lumière les pressions sur les infirmiers libéraux.
La toile s’emballe face à la garde à vue d’une infirmière libérale« Une infirmière en garde à vue car non inscrite à l'ordre = honte absolue !!!!!!!! », pouvait-on lire hier sur Twitter.
Les réseaux sociaux se sont emballés, suite à la diffusion d’un communiqué erroné. La section locale du syndicat Convergence infirmière Bourgogne-Franche-Comté y dénonçait le placement en garde à vue pendant douze heures, mardi 21 juin, d’une infirmière libérale du Jura, madame B., « au motif principal qu’elle n’est pas inscrite à l’ordre national des infirmières !!! […] C’est pourquoi, le syndicat […] demande au directeur de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie, ndlr] du Jura de modérer son harcèlement administratif. »
Certes, l’inscription à l’Ordre national des infirmiers (ONI) est obligatoire depuis 2006. Et madame B., en exercice depuis 1985, ne s’y est pas pliée.
Mais sa récente garde à vue est liée à d’autres « faits graves survenus dans un Ehpad du Jura et concernant un patient, précise un communiqué de l’ONI. Il y a aussi une plainte de l’Assurance-maladie », qui l’accuserait d’escroquerie.
« Stigmatisation des Infirmiers libéraux »
« Notre équipe locale est allée un peu vite, admet Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière. La stigmatisation des infirmiers libéraux est fatigante. La colère cristallise vite. »
Car la multiplication des litiges avec l’Assurance-maladie est bien réelle. En cause notamment, la chasse aux indus : des sommes qui seraient remboursées à tort - selon les Caisses - aux infirmiers libéraux. Outre quelques cas de fraudes, ils sont souvent le fait de simples erreurs de part et d’autre. « Auparavant, la Sécurité sociale était souple. Elle ne l’est plus aujourd’hui. Nous trouvons dommageable que la profession soit traitée de malhonnête. »
Quatre types de procédures peuvent être engagées par les CPAM. La plainte au pénal déclenche une enquête et la convocation de l’infirmier(ère) incriminé(e). « Lorsque vous faites ce choix, c’est que vous voulez vraiment enfoncer la personne, juge Maître Catherine-Marie Klingler, avocate qui défend notamment des infirmiers pour ce genre de litiges. La garde à vue n’est qu’un moyen de pression supplémentaire. C’est une extermination pure et simple de la profession. »
« C’est traumatisant pour le soignant qui n’a pas l’impression d’avoir fraudé, renchérit Ghislaine Sicre. Nous avons eu le cas d’une infirmière, emmenée menottée devant ses enfants. »
A l’issue de sa garde à vue, Madame B. est rentrée chez elle et a repris son travail. Les enquêtes suivent leur cours. Elle reste présumée innocente. Quant à sa non inscription à l’ONI, « aucune plainte n’a été déposée contre elle par le conseil de l’Ordre, à ce jour », indique Karim Mameri, secrétaire général de l’ONI.

J’ai administré un médicament injectable à mon patient qui a été très mal toléré. On me reproche un défaut de surveillance du patient. Ma responsabilité personnelle est-elle engagée ?
vos-droits-loi-infirmiere-1024x535Tout dépendra du cadre dans lequel vous avez exécuté la prescription médicale.
Si vous êtes infirmière salariée, par exemple d’un établissement privé, il est de jurisprudence constante, depuis un arrêt de l’Assemblée plénière de la Cour de cassation du 9 novembre 2004, qu’un professionnel de santé salarié n’engage pas sa responsabilité civile personnelle, dès lors qu’il a agi dans le cadre des fonctions imparties par son employeur. C’est à ce dernier de prendre en charge les éventuelles indemnisations, en tant que commettant, sans qu’il lui soit possible ensuite de se retourner contre son salarié. Dans ce contexte, c’est donc la clinique qui devrait indemniser le patient.
Si vous êtes infirmière hospitalière, la victime, qui n’est pas liée par un contrat aux agents du service, ne peut en principe rechercher leur responsabilité personnelle. Il lui appartient de mettre en cause la responsabilité administrative de l’établissement hospitalier pour une faute de service, devant le juge administratif. L’employeur ne pourra ensuite exercer un recours à l’encontre de l’agent que dans l’hypothèse où ce dernier aurait commis une faute détachable du service public, rarement retenue par la jurisprudence.
Enfin, sur le plan pénal, chacun demeure personnellement responsable de ses actes. En d'autres termes, malgré le statut d’agent hospitalier ou de salariée, vous ne serez jamais couverte par votre employeur en cas de faute pénale, que vous soyez auteur direct ou indirect du dommage, ou même s’il s’agit d’une « simple » mise en danger d’autrui.
J’ajoute enfin que cette responsabilité peut être partagée avec le médecin prescripteur, par exemple si le dommage est dû à une mauvaise indication du traitement, une erreur de posologie ou une mauvaise prise en compte des antécédents du patient.