“Le premier étage du système de protection sociale français – celui des régimes de base de sécurité sociale – est consubstantiel au lien social. Il se rattache au principe sacré de solidarité nationale qu’il ne faut surtout pas chercher à écorner. Cet étage connaît des difficultés d’ordre financier qu’atteste l’existence d’un déficit récurrent dont le montant, qui représente moins de 5 % des dépenses, doit cependant être relativisé. Cette situation exige certes de prendre des mesures de redressement, mais le système n’est sûrement pas en faillite.
Le deuxième étage de la protection sociale est celui des complémentaires et des mutuelles. Ces dernières ne prétendent pas faire mieux que l’assurance maladie de base, mais agir en supplément. La “sécu” offre à tous les Français le même service, les mêmes garanties, et les Français y cotisent en fonction de leur revenu – c’est cela la mission de solidarité nationale de la Sécurité sociale. La difficulté aujourd’hui vient du fait que la “sécu” rembourse un panier de soins implicite et non pas explicite. Les taux de remboursement sont devenus si complexes que l’on n’arrive plus à les comprendre. Sans compter les incertitudes sur la prise en charge des innovations, comme on l’a vu récemment avec l’onéreux traitement de l’hépatite C. Ajuster les cotisations et les prestations… en visant l’équilibre des comptes : c’est la responsabilité de l’État de définir ce cadre général, il a la légitimité pour cela. Et à partir de là se définit le champ d’intervention des mutuelles.
“Ajuster les cotisations et les prestations… en visant l’équilibre des comptes : c’est la responsabilité de l’État de définir ce cadre général, il a la légitimité pour cela”
Ces dernières fonctionnent de façon extrêmement démocratique. Elles opèrent le plus souvent au sein des entreprises avec des partenaires sociaux négociant les garanties et la tarification. Dans l’univers des complémentaires, il n’est pas choquant – et il est même normal – que tous les Français adhérents n’aient pas la même couverture, contrairement à ce qui passe dans le régime général. L’essence même du contrat collectif, c’est d’être négocié dans le cadre de la mutualisation. Et généralement, la cotisation est payée 50/50 par l’entreprise et par les salariés. Or par quasi-construction, ce système contractuel fonctionne à l’équilibre, c’est-à-dire sans connaître de déficit, car un contrat durablement en perte n’est tout simplement pas concevable. Aujourd’hui, l’ensemble des contrats collectifs sont à l’équilibre, voire un peu négatifs, ce qui signifie que si les opérateurs des contrats de santé ne font pas de pertes, ils ne s’enrichissent pas non plus.
L’impératif d’une valeur ajoutée accrue
Les complémentaires santé exerçaient un métier à faible valeur ajoutée économique mais à forte valeur ajoutée sociale. Rembourser après la Sécu ne suppose pas un savoir-faire très élaboré. Beaucoup d’opérateurs peuvent le faire. C’est si vrai que l’on s’est retrouvé il y a une vingtaine d’années avec près de 10 000 mutuelles exerçant ce métier. Mais la baisse des taux de remboursement, l’évolution de la réglementation et le montant des investissements nécessaires renforce la nécessité de la concentration. Le groupe Malakoff Médéric, avec le renfort de la Mutuelle générale, représentera 10 % du marché de l’assurance collective (santé et prévoyance). Ce qui est une taille significative mais pas encore suffisante. Nous sommes en mesure de nous doter des vrais outils industriels pour élargir nos missions, car il importe d’augmenter notre valeur ajoutée dans le domaine de l’offre de soins. Ce mouvement est crucial car dans le monde vers lequel nous allons, les intermédiaires qui ne pourront justifier d’une valeur ajoutée sont voués à disparaître.
“La baisse des taux de remboursement, l’évolution de la réglementation et le montant des investissements nécessaires renforce la nécessité de la concentration”
Les rentes de situation à l’abri desquelles les mutuelles ont vécu n’existent plus. ‘L’ubérisation’ nous concerne aussi. Ce qui garantissait notre sécurité hier, c’est-à-dire “l’affinitaire”, autrement dit notre proximité avec les clients, n’est plus suffisant. Il ne suffit plus d’être du même village, de la même entreprise, de la même région pour justifier d’adhérer à une mutuelle. En mettant fin à ces situations de monopole, l’ouverture à la concurrence nous oblige à repenser notre métier et nos éléments de valeur ajoutée. Le fait que les entreprises cotisantes ne sont plus disposées à suivre la dérive des dépenses d’un système souvent incohérent et générateur de gâchis constitue un autre aiguillon. Il suffirait pourtant d’un peu plus de cohérence, de contrôle et de coordination pour supprimer le déficit. Le modèle économique est à réinventer.
Jusqu’ici, la prévoyance – l’incapacité, l’invalidité, le décès – dégageait des profits notamment grâce aux produits financiers, et ces profits finançaient les pertes de la santé. Or aujourd’hui, les excédents ont disparu du fait de la baisse des taux d’intérêt, l’équilibre a été rompu. Cette situation pose des problèmes aux assureurs, mais elle nous oblige à nous recentrer sur notre métier en n’admettant plus un résultat d’exploitation négatif comblé par des produits financiers. Notre activité doit être capable de générer structurellement un résultat positif, mais ce dernier doit demeurer faiblement positif de façon à ne pas prendre trop d’argent à nos clients.
Une concentration inéluctable
Il existe aujourd’hui 450 vrais organismes complémentaires d’assurance. À l’avenir, il ne restera que quelques dizaines d’organismes d’assurance, et entre 4 et 6 grands réseaux de soins. Pourquoi entre 4 et 6 ? Parce que d’un côté, le réseau, pour être de taille nationale, doit avoir au minimum 10 % de part de marché, de l’autre, au-delà de 20 à 25 % de part de marché, vous vous heurtez aux limites de l’Autorité de la concurrence. La généralisation des complémentaires santé à tous les salariés ne signifie pas l’extension d’un marché captif, bien au contraire. Comme dans le marché de l’assurance automobile obligatoire, la concurrence entre les 450 opérateurs est totale.
“Il existe aujourd’hui 450 vrais organismes complémentaires d’assurance. À l’avenir, il ne restera que quelques dizaines d’organismes d’assurance, et entre 4 et 6 grands réseaux de soins”
Et cette concurrence se fait sur les prix au détriment du service. Jusqu’ici, les complémentaires avaient une part de marché importante dans le domaine de la prévoyance. Mais dorénavant, les clauses de désignation – c’est-à-dire l’obligation pour une branche professionnelle de travailler avec tel ou tel assureur – ne sont plus autorisées, les complémentaires doivent donc faire chacune leur promotion. Pour le groupe Malakoff Médéric, cela ne change pas grand-chose, nos réseaux commerciaux sont à l’œuvre.
La voie d’avenir des réseaux de soins
L’avenir est aux réseaux de soins. Pour notre part, nous avons un réseau de soins dédié à l’optique et aux audio-prothèses qui concernent plus de 10 millions de personnes. Tous les professionnels prêts à signer le cahier des charges incluant des obligations de qualité et de prix peuvent l’intégrer, sans autre critère de choix. C’est ainsi que le tiers des opticiens du pays (4 300 sur 12 000) font partie de notre réseau. Et le système est ouvert de la même façon pour les clients. Qu’ils passent par le réseau ou en dehors de lui, les remboursements sont identiques. Mais en passant par le réseau, les clients ont la certitude de payer moins cher et les praticiens bénéficient d’une clientèle accrue. La problématique est différente pour les médecins.
“Il devrait être possible d’aiguiller les patients vers tel ou tel médecin performant, et de rémunérer ces derniers en fonction de leurs résultats. Or aujourd’hui, la loi l’interdit avec les médecins et les données sont verrouillées”
Le régime général de la Sécurité sociale travaille avec tous les professionnels de santé qui ont la qualification requise, le diplôme, et qui sont inscrits au conseil de l’ordre. Et il ne peut pas choisir entre eux. Les statistiques permettant d’identifier les meilleurs médecins ou chirurgiens sont interdites par la loi. Pour savoir quel est le chirurgien qui opère le mieux, il n’y a que la rumeur. Les données existent pourtant – on connaît par exemple “le taux de reprise” des opérations par chirurgien –, mais elles ne sont pas rendues disponibles ; c’est secret d’État. Les complémentaires ne devraient pas relever de cette logique puisqu’elles relèvent d’une démarche contractuelle. Il devrait être possible d’aiguiller les patients vers tel ou tel médecin performant, et de rémunérer ces derniers en fonction de leurs résultats. Or aujourd’hui, la loi l’interdit avec les médecins et les données sont verrouillées. Il faudrait lever cette interdiction. D’autant que la loi l’autorise avec les opticiens et les dentistes travaillant avec nous en réseaux.
Le vaste champ de la prévention
De façon générale, la Sécu reste essentiellement dans le curatif et intervient peu dans le préventif. Un champ laissé libre aux complémentaires. Notre conviction est que l’entreprise peut être le lieu privilégié pour développer cette prévention. Nous avons monté un programme d’action Entreprise Territoire de Santé.
Les assurés raisonnent différemment dans l’entreprise que lorsqu’ils sont chez eux, car il existe un cadre favorable : le CHSCT, la médecine du travail, la direction des ressources humaines, etc. Nous avons ainsi mis en place un plan de dépistage de l’hypertension auprès de 50 000 salariés dans leur société. Eh bien 25 % des salariés ont adhéré à ce premier programme de dépistage.
“La Sécu reste essentiellement dans le curatif et intervient peu dans le préventif. Un champ laissé libre aux complémentaires. Notre conviction est que l’entreprise peut être le lieu privilégié pour développer cette prévention”
Une proportion de beaucoup plus élevée que pour une campagne nationale, et que nous pourrions monter à 50 % l’expérience aidant. Une démarche qui n’est pas menée contre les médecins traitants, mais avec eux. La prévention se décline à trois niveaux. Il y a tout d’abord la prévention primaire des gens en bonne santé et qui se demandent quoi faire pour le rester : avoir une alimentation convenable, faire un minimum d’exercice physique, etc. Nous coachons les salariés qui le souhaitent en leur adressant des informations et des conseils via des plateformes téléphoniques ou un site de e-santé, connectés à nos systèmes informatiques.
Il y a ensuite la prévention secondaire des gens en bonne santé qui se demandent s’ils vont le rester. Et la réponse tient dans le dépistage que nous proposons pour évaluer les risques et déceler les maladies. Il y a enfin la prévention tertiaire des gens malades, pour éviter que leur situation empire en adoptant les bons comportements. La médecine change à vive allure ; on va vers une médecine prédictive. Elle se développe dans les laboratoires, les start-up qui cultivent chacun leur spécialité. Et on va avoir de plus en plus besoin d’un intégrateur capable d’absorber toutes ces données dans une vue d’ensemble. Si la Sécu ne le fait, nous le ferons ! Et le jour où la Sécu s’y mettra, nous ferons autre chose.
La question de l’accès aux données
L’autre grande question concerne l’accès aux données pour améliorer le service que nous rendons à nos clients. Il existe de multiples manières de traiter une pathologie, mais il est impossible de déterminer laquelle est la plus adaptée au profil du patient, faute d’avoir le droit de traiter ces données. Un gâchis extraordinaire, car comment peut-on gérer un risque si l’on ne connaît pas les données de ce risque ? Ce verrou de l’accès aux données médicales va sauter un jour ou l’autre, la pression va être trop forte. Cela va dans le sens de l’histoire. Un peu comme Uber que rien ne peut arrêter. La loi européenne obligera la Sécurité sociale à les rendre disponibles.
“Ce verrou de l’accès aux données médicales va sauter un jour ou l’autre, la pression va être trop forte. Cela va dans le sens de l’histoire. Un peu comme Uber que rien ne peut arrêter”
De gré ou de force, nous allons vers un monde de données libres. On voit encore trop souvent l’information sous l’angle des dangers, mais pas celui des bénéfices. On sait par exemple que 8 % des Français sont en risque iatrogénique (conflits entre médicaments). Mais on ne peut pas les prévenir parce que l’accès aux fichiers est interdit… ce qui est absurde. Certes, l’anonymisation des données protège aussi les individus. Mais les individus propriétaires de leur dossier devraient avoir la liberté de le donner à leur assureur, pour que ce dernier fournisse aux patients en retour un service de meilleure qualité. Nous ne pouvons plus faire que du remboursement.
Nous devons aller vers un autre métier, le traitement de données épidémiologiques, et cela nécessite l’embauche de médecins qui sont de véritables “ingénieurs de données”. Nous nous préparons activement à cette nouvelle dimension du métier avec des partenariats à la clé. Je vais proposer à la gouvernance du groupe un cadrage d’évolution détaillé à la fin de l’année.
Le cas des contrats individuels, en particulier des retraités
Retraités, étudiants, fonctionnaires, chômeurs de longue durée adhèrent via des contrats individuels. Ces contrats sont par nature plus chers à acquérir puis à traiter que les adhésions de groupe. Ce n’est pas la même opération de mutualisation, puisque les personnes choisissent un contrat alors que dans un contrat de groupe, le contrat est négocié dans l’entreprise. Le président de la République, lors du dernier congrès de la Mutualité française, a manifesté sa volonté de mettre en place un nouveau système en direction en particulier des retraités, mais ce projet n’a pas été précisé. S’agit-il d’impliquer les entreprises, cela n’est pas clair.
“Si les pouvoirs publics veulent changer de système, c’est à eux de le dire”
Il existe des mutuelles de retraités dans les grandes entreprises, mais les normes comptables obligent à provisionner des engagements très importants… et dissuasifs. Nous attendons de voir. Il est vrai que les retraités voient leur cotisation augmenter : ils en acquittent 100 % au lieu d’en payer 50 lorsqu’ils étaient salariés et que l’entreprise prenait à sa charge la moitié. Et puis les dépenses de santé augmentant avec l’âge, il est normal de majorer les cotisations dès lors que l’on ne se situe pas dans un régime de type solidarité nationale obligatoire. Si les pouvoirs publics veulent changer de système, c’est à eux de le dire. Quant à nous, établissements régis par le Code des assurances, nous devons assumer nos règles de bonne gestion, notamment pour établir notre tarification.
Le choix incompréhensible des limitations de garanties
Il y a deux manières de lutter contre la dérive des dépenses. Celle que nous préconisons et que nous mettons en œuvre via la constitution de réseaux. Cette méthode a fait ses preuves, puisque l’on obtient des baisses de prix jusqu’à 30 %. Malheureusement, la loi nous interdit d’étendre ces réseaux à d’autres activités. L’autre méthode, celle choisie par le gouvernement, est de limiter les garanties de remboursement dans le cadre de contrats dits responsables. Une voie que j’ai du mal à comprendre, car il faut craindre que la limitation de la garantie n’augmente le reste à charge au lieu de faire baisser le prix de la prestation. Je vois mal en particulier comment les dépassements d’honoraires peuvent diminuer.
“L’administration cherche à appliquer les règles du public aux complémentaires. Cette orientation est, à mon sens, une erreur stratégique”
De toute façon, les Français vont avoir du mal à comprendre que les garanties puissent baisser au moment où l’on instaure une complémentaire obligatoire… Ce n’est pas cohérent, mais c’est la loi aujourd’hui et nous nous y plions naturellement, même s’il aurait été préférable d’étendre les réseaux. Il faut revenir aux fondamentaux et laisser chacune des parties faire son métier. Or on sent bien que l’administration cherche à appliquer les règles du public aux complémentaires. Cette orientation est, à mon sens, une erreur stratégique. Les complémentaires ne sont pas en situation de monopole, elles doivent pouvoir agir autrement.
Une double raison d’être
La raison d’être des complémentaires est de rendre des services supplémentaires, de réguler la dépense, d’augmenter la qualité des prestations. Or on nous empêche de le faire. Notre ambition est de réinventer le métier en développant les actions de prévention, notamment au niveau des entreprises (Entreprise Territoire de Santé) – les entreprises ont compris que les salariés en bonne santé sont plus productifs et moins absents, et nous avons un programme qui s’appelle “bien-être et productivité”. Nous voulons aussi devenir une marque de confiance entre les Français et l’offre de soins, c’est-à-dire en étant capables d’orienter les Français qui le souhaitent dans la médecine curative. Nous voulons aider les patients dans tout leur parcours, du choix du médecin jusqu’aux suites opératoires. Bref, délivrer une prestation globale à dimension financière et sociale.
J’ai l’autorisation de la gouvernance d’engager plusieurs dizaines de millions d’euros dans cette stratégie. Il est essentiel et vital d’augmenter notre valeur ajoutée dans la nouvelle donne qui se met en place pour justifier notre raison d’être, et ne pas se contenter de procéder aux remboursements. Il faut de trois à quatre ans pour faire cette mutation rapide. La rapidité des changements dans le domaine de la médecine est stupéfiante. Et si on ne réagit pas à cette révolution, on sera doublé par d’autres, peut-être des étrangers. Un Uber peut très bien émerger dans la santé du jour au lendemain. Je suis obnubilé tous les matins par ce risque. Aucun secteur n’est protégé.
“La raison d’être des complémentaires est de rendre des services supplémentaires, de réguler la dépense, d’augmenter la qualité des prestations. Or on nous empêche de le faire”
Aujourd’hui, on va instituer le tiers payant avec des outils qui sont déjà dépassés. Pourquoi ne pas imaginer les médecins connectés avec les meilleures pratiques médicales de la planète via leur iPad pour établir le diagnostic, et qui passeraient ensuite par une application Malakoff Méderic pour établir l’ordonnance et se faire payer ? Tandis que l’ordonnance serait transmise aux pharmaciens via le mobile de l’usager. C’est ainsi qu’il faut imaginer la médecine de demain. Nous sommes à la veille de changements technologiques incroyables et il faut s’y préparer sans attendre.
