Avenant 3 de la convention nationale (suite)

avenant 3 (seconde partie) de la NGAP des IDEL 


5. Engagements de l'infirmière libérale

 

En contrepartie de la participation de l'assurance maladie à l'équipement du cabinet et au financement majoré des cotisations sociales obligatoires, l'infirmière contractante s'engage à :
― en cas de prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques : suivi des patients, notamment diabétiques insulinodépendants (remplissage du carnet de suivi du patient diabétique) ;
― réaliser la vaccination antigrippale de ses patients dans les conditions définies par l'assurance maladie dans le cadre de ses campagnes organisées ;
― utiliser les moyens de télétransmission pour au minimum 80 % de son activité ;
― informer la caisse, une fois par an, suivant la fiche figurant à l'annexe 3 du présent avenant ;
― réaliser deux tiers de l'activité auprès de patients résidant dans la zone « très sous-dotée ».


6. Adhésion à l'option
6.1.1. Modalités d'adhésion


L'adhésion à l'option est individuelle. Par conséquent, chaque infirmière d'un cabinet de groupe devra accomplir à titre personnel les démarches d'adhésion.
L'infirmière formalise, auprès de sa CPAM de rattachement, son adhésion suivant un modèle formalisé à l'annexe 2 du présent avenant.
Elle joint à l'acte d'adhésion une copie du contrat de groupe tel que défini dans les conditions générales d'adhésion.


6.1.2. Durée de l'adhésion


L'adhésion est valable à compter de la date d'enregistrement de l'acte d'adhésion par la caisse et jusqu'au terme du contrat.


6.1.3. Suivi des engagements et effets de l'adhésion


Au terme de chaque année civile, la caisse adresse à la professionnelle ayant adhéré à l'option une fiche en deux exemplaires destinée à l'évaluation du respect de ses engagements. Un modèle de cette fiche figure à l'annexe 3 du présent avenant. L'infirmière complète la partie qui la concerne et renvoie un exemplaire à sa caisse.
Elle joint, le cas échéant, les justificatifs relatifs à l'exécution de l'option.
Le versement des aides est conditionné au respect des conditions d'exécution du contrat.
En cas d'adhésion au cours d'une année civile, le respect des engagements est apprécié à compter du premier jour du mois suivant la date d'adhésion.


6.1.4. Rupture de l'option


En cas d'absence de respect par l'infirmière de tout ou partie de ses engagements, le directeur de la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier l'option conventionnelle.
L'infirmière dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier à l'infirmière qu'elle ne remplit pas les conditions pour bénéficier de la participation de l'assurance maladie à l'équipement du cabinet et au financement majoré des cotisations sociales ainsi que pour exiger le remboursement des sommes qui auraient indûment été perçues.
L'infirmière peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l'option. Elle en informe la caisse par courrier. La décision de l'infirmière prend effet dès réception par la caisse du courrier.


A N N E X E  2


MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES INFIRMIÈRES LIBÉRALES CONVENTIONNÉES EN ZONE « TRÈS SOUS-DOTÉE »
Acte d'adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone « très sous-dotée » (1)
Identification de l'infirmière :
Je, soussigné(e),
Nom : 
Prénom : 
Numéro d'identification : 
Adresse du lieu d'exercice principal : 
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/des contrat[s] à annexer à l'acte d'adhésion) :
Collaboration libérale
SCP
SEL
Autres contrats de société
Cabinet pluridisciplinaire, maison de santé ou société interprofessionnelle de soins ambulatoires
ou déclare recourir à des remplacements contractualisés garantissant la continuité des soins 
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle appelée « contrat incitatif infirmier » telles qu'indiquées à l'annexe 1 du présent avenant ;
2° M'engager à en respecter les dispositions ;
3° Adhérer au « contrat incitatif infirmier » destiné à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone « très sous-dotée ».
Cachet de l'infirmière
Fait à 
Le 
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée (2)
Adhésion non enregistrée et motif du rejet (2) : 
Cachet de la caisse
Date

(1) Document à remplir par l'infirmière, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé à la professionnelle signataire. (2) Rayer les mentions inutiles.

A N N E X E  3


MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES INFIRMIÈRES LIBÉRALES CONVENTIONNÉES EN ZONE « TRÈS SOUS-DOTÉE »


Fiche récapitulative annuelle


Partie réservée à la CPAM (1)
Période considérée : 
Identification de l'infirmière signataire du contrat :
Nom : 
Prénom : 
Numéro d'identification : 
Date d'adhésion : 
Taux annuel de télétransmission : % 
Nombre de vaccinations antigrippales réalisées : 
Pourcentage d'activité réalisée dans la zone « très sous-dotée » : % 
Cachet de la caisse
Date 
Partie à remplir par l'infirmière (2) :
Je soussigné (e) :
Nom : 
Prénom : 
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Montant des investissements réalisés :
Outils informatiques :
Connexion haut débit : OUI NON
Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) : 
Sur l'année :
Nombre de jours de remplacement contractualisés : 
Participation à des réseaux de soins : 
Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés : 
Cachet de l'infirmière
Fait à 
Le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer à l'infirmière. (2) Document complété par l'infirmière. Un exemplaire est conservé par l'infirmière, le deuxième est à renvoyer à la CPAM.

A N N E X E  4


TRANSMISSION DES DOCUMENTS
NÉCESSAIRES AU REMBOURSEMENT
Article 1er
Principe de la télétransmission
des feuilles de soins électroniques


La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en FSE, dans les conditions des textes réglementaires et des dispositions de la présente convention ainsi que du cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale.
Les infirmiers s'engagent à passer dans la version qui constitue le socle technique de référence (c'est-à-dire à la date de signature du présent avenant : la version 1.40) avant le 31 décembre 2012.


Article 2
Numérisation et télétransmission des ordonnances


2.1. Principe de numérisation et de télétransmission
des ordonnances


Les parties signataires reconnaissent l'intérêt de simplifier les modalités de transmission des ordonnances, de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse et, par voie de conséquence, de parvenir, à leur numérisation et à la dématérialisation de leur transfert, dans l'attente de la prescription électronique.
A cette fin, les parties signataires conviennent d'organiser un dispositif de scannérisation des ordonnances comprenant la numérisation des ordonnances originales exécutées et leur transfert vers les organismes d'assurance maladie.
Les parties signataires conviennent que la transmission des pièces justificatives numérisées s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil interrégimes, dans le respect des dispositions de la présente annexe et du cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
En vue de la télétransmission des ordonnances numérisées, l'infirmier s'engage à s'équiper d'un logiciel agréé par le CNDA. Il s'engage à télétransmettre les pièces justificatives numérisées vers le point d'accueil interrégimes, dès lors que les moyens techniques mis à sa disposition le lui permettent.
En cas d'absence de transmission dématérialisée en raison de l'échec de la transmission électronique de l'ordonnance numérisée, l'ordonnance est transmise sur CD-ROM ou, à défaut, sur support papier. En cas d'absence d'équipement adapté, l'infirmier transmet les ordonnances sur support papier.
L'infirmier s'engage à transmettre la pièce justificative selon un seul et même mode de transmission, hormis les cas de dysfonctionnement de la numérisation. Il s'interdit ainsi, pour une même pièce justificative, de la transmettre simultanément selon plusieurs modes de transmission.


2.2. De la pièce numérique


Les parties conviennent que la pièce justificative correspondant au duplicata ou à la copie de l'ordonnance originale sur support papier et portant les mentions obligatoires fixées réglementairement et par la dernière version du cahier des charges SESAM Vitale est remplacée par une copie numérique fidèle et durable de l'ordonnance originale.
L'ordonnance ainsi numérisée et transmise à la caisse primaire est désignée ci-après « la pièce numérique ».
La pièce numérique est considérée comme la « pièce justificative » ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé selon les principes définis à l'article 2.1 de la présente annexe, l'infirmier se trouve dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier.
L'infirmier est responsable de l'établissement de la pièce numérique, de sa fidélité à la pièce justificative papier.
La modification du support de la pièce justificative n'a pas pour effet de modifier les conditions de mise en œuvre de la responsabilité de l'infirmier et de l'assurance maladie concernant les pièces justificatives, telles qu'elles résultent des textes en vigueur.
L'infirmier s'engage à transmettre une pièce justificative conforme, c'est-à-dire d'une qualité de numérisation permettant l'atteinte d'un taux d'exploitabilité des pièces numériques de 98 %. La liste des anomalies rendant inexploitables les pièces numériques est fixée à l'article 2.7.3 de la présente annexe.
La résolution de l'image constituant la pièce numérique doit être a minima de 200 DPI pour assurer une qualité d'image suffisante.
Le format de l'image constituant la pièce numérique de type pdf doit être a minima A5 et doit être visualisable sur un écran de taille référence 800X 600 ou 1024 dans l'avenir.


2.3. De la numérisation des ordonnances


L'infirmier s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels garantissent la fidélité de la pièce numérique à la pièce justificative sur support papier, et ce dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
L'infirmier s'engage à effectuer l'opération de numérisation de la pièce justificative au moment où il établit la FSE correspondante.


2.4. Du délai de transmission des ordonnances


L'infirmier s'engage à procéder à la télétransmission des ordonnances numérisées dès réception de l'accusé réception logique (ARL) positif faisant suite à la transmission du lot de FSE.


2.5. Calendrier de mise en œuvre et suivi du dispositif de numérisation des ordonnances


Les parties signataires s'accordent, dans ce cadre, pour mettre en œuvre, selon des modalités définies en CPN, ce nouveau mode de transmission des pièces justificatives dès le premier trimestre 2012.
Un suivi régulier de la mise en œuvre de ce dispositif de transmission des pièces justificatives numérisées sera présenté en CPN.


2.6. De la facturation des actes en série ou réalisés dans un cabinet de groupe


Les parties signataires conviennent qu'en cas de transmission d'une feuille de soins électronique correspondant à la facturation d'un acte en série ou d'un acte réalisé dans un cabinet de groupe la transmission de l'ordonnance numérique ou des informations nécessaires à l'identification de l'ordonnance initiale est requise selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges en vigueur publié par le GIE SESAM Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.


2.7. Des cas d'échec de la transmission des ordonnances numérisées
2.7.1. Des cas de dysfonctionnement


En cas d'impossibilité technique de numériser l'ordonnance, l'infirmier met tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de cinq jours à compter de la première tentative de numérisation. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, l'infirmier transmet l'ordonnance sous format papier (duplicata ou copie papier).
En cas d'impossibilité technique de télétransmission ou d'absence de réception de l'accusé réception, lié à un échec de la télétransmission de l'ordonnance, l'infirmier met tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de cinq jours à compter de la première tentative de télétransmission.
En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, l'infirmier reproduit l'ordonnance sur CD-ROM dans les conditions définies à l'article 2.8 de la présente annexe.
Dans l'hypothèse où des contraintes techniques ne permettent pas à l'infirmier de reproduire l'image numérisée sur le CD-ROM, il procède dans les mêmes conditions que celles visées au premier alinéa.


2.7.2. De la non-réception des pièces numérisées


A défaut de réception des pièces numérisées, l'organisme de prise en charge prend contact avec l'infirmier par tout moyen, afin de déterminer la cause de cette absence de réception.
L'infirmier transmet à nouveau les pièces numériques qu'il a conservées, dans les conditions définies à l'article 2.7.1 de la présente annexe.


2.7.3. De la vérification des pièces numérisées


La liste des anomalies rendant inexploitables les images numérisées est la suivante :
― image numérisée toute blanche ;
― image numérisée toute noire ;
― problème de contraste rendant l'image numérisée illisible ;
― ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la numérisation droite/gauche, bas/haut.
Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et par conséquent inexistantes dans le processus papier.
Par ailleurs, ne doivent pas être entendues comme motifs d'inexploitabilité les anomalies suivantes :
― date de soins erronée ou absente sur la feuille de soins ;
― falsification par le prescripteur ou l'assuré ;
― prescription médicale imprécise ou sans posologie ou sans durée ;
― rajout, surcharge ou rature de la prescription médicale ;
― utilisation de prescription type pré-signée ;
― identification absente ;
― duplicata, feuille de soins ou volet de facturation absent ;
― prescription médicale absente.
Une période de vérification initiale des pièces numérisées est mise en place par l'organisme de prise en charge pendant un délai de soixante jours à compter de la réception des premières pièces justificatives numérisées. Pendant cette période, l'organisme de prise en charge signalera à l'infirmier les éventuelles anomalies constatées et l'aidera à procéder, le cas échéant, aux ajustements nécessaires.
Ultérieurement, si l'organisme de prise en charge observe une dégradation de la qualité de la numérisation des pièces justificatives, il se réserve la possibilité de renouveler ce contrôle sur une période maximum de soixante jours. Dans ce cadre, il en avise l'infirmier dans un délai minimum de sept jours avant la mise en place du contrôle.
L'infirmier s'engage à trouver des solutions techniques permettant de procéder au contrôle de la qualité des images numérisées en amont de leur transmission aux organismes de prise en charge.


2.8. Du CD-ROM


Dans l'attente de la montée en charge de la télétransmission et en cas de dysfonctionnement de ce service, l'infirmier procède à la transmission des pièces justificatives numérisées en les reproduisant sur un CD-ROM, non réinscriptible, unique pour l'ensemble des régimes dont l'intégrité ne peut être altérée selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges en vigueur publié par le GIE Sesam Vitale ainsi que ses annexes fonctionnelles.
L'infirmier transmet le CD-ROM réalisé à sa caisse de rattachement.


2.8.1. Le contenu du CD-ROM


Chaque CD-ROM doit contenir :
― un répertoire par régime ;
― un sous-répertoire par CPAM ou organisme, identifié par son code, et dans chaque sous-répertoire :
― les pièces numériques, dans un seul et même fichier comportant une seule image par pièce numérique ;
― les bordereaux récapitulatifs des FSE regroupées par lot.
Les images sont classées sur le CD-ROM en répertoires correspondant aux lots de facturation. Chaque répertoire contient un ou plusieurs lots.
Le nom du répertoire permet d'identifier le ou les lots de facturation.
L'infirmier s'engage à identifier lisiblement le CD-ROM en indiquant :
― son nom et son numéro d'identification ;
― la période de facturation.


2.8.2. La périodicité d'envoi des CD-ROM


L'infirmier s'engage à établir un CD-ROM pour l'ensemble des régimes selon une périodicité de quinze (15) jours.
Les CD-ROM concernant l'ensemble des régimes sont adressés par l'infirmier à l'adresse indiquée par la caisse primaire de sa circonscription au plus tard la semaine suivant l'expiration de la période de quinze jours de traitement considéré.
Chaque CD-ROM contient l'ensemble des pièces numériques correspondant à la période de facturation mentionnée sur le CD-ROM.


2.8.3. Non-réception du CD-ROM


A défaut de réception des CD-ROM, la caisse primaire s'engage à prendre contact avec l'infirmier par tout moyen, afin de déterminer la cause de cette absence de réception.
L'infirmier transmet à nouveau sur le support de son choix, CD-ROM ou papier, les pièces numériques qu'il a conservées dans les conditions définies au 2.10 de la présente annexe. Au-delà du délai de conservation des pièces numériques par l'infirmier prévu au même article, la commission paritaire nationale envisage les conditions dans lesquelles la copie ou les copies des ordonnances non transmises peuvent être reconstituées.
En cas d'incident ne permettant pas le recours aux pièces numériques, l'infirmier en informe dès que possible par tout moyen la caisse et transmet les duplicata ou les copies d'ordonnance sous forme papier.


2.9. De la valeur probante des ordonnances numérisées


Les parties signataires conviennent que la pièce numérique transmise par l'infirmier dans les conditions mentionnées à l'article 2 de la présente annexe a la même valeur juridique et comptable que la pièce justificative sur support papier.
La copie numérique de l'ordonnance originale a la même valeur que lorsque l'apposition de la signature et des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.
L'inscription, par l'infirmier, de son identifiant sur l'ordonnance vaut signature au sens de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.


2.10. De la conservation des preuves et de la protection des données


L'infirmier conserve les pièces numériques sur le support de son choix et dans les conditions permettant de les copier et les imprimer si nécessaire, et ce pendant quatre-vingt dix (90) jours à compter du jour de la télétransmission ou de la transmission du CD-ROM à la caisse primaire.
En outre, durant les périodes de vérifications des pièces numérisées prévues à l'article 2.7.3 de la présente annexe, l'infirmier conserve également, sous forme papier, les copies d'ordonnances.
L'organisme de prise en charge conserve les pièces numériques pendant la durée légale de conservation des pièces justificatives, conformément à la réglementation en vigueur.
L'organisme de prise en charge et l'infirmier s'assurent respectivement que les pièces numériques qu'ils ont archivées ne sont accessibles qu'aux seuls utilisateurs habilités.
Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur l'infirmier ou sur les organismes de prise en charge au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d'éléments de preuve pour d'autres finalités.
L'infirmier et l'organisme de prise en charge s'engagent à respecter les obligations imposées par la législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à celles relatives à l'accès aux documents administratifs et à celles relatives aux archives.


Article 3
Tri et transmission des ordonnances en cas de transmission papier


En cas d'absence de télétransmission des ordonnances numérisées, en raison du non-équipement du professionnel ou de dysfonctionnement rencontré dans la transmission de l'ordonnance numérisée, la transmission des ordonnances est réalisée sur support papier.
En cas de transmission d'ordonnance sur support papier, l'infirmier procède au tri des ordonnances dans les conditions prévues au présent article.
Le paragraphe 2 du e de l'article 5.3.1 de la convention nationale infirmière est remplacé par les dispositions suivantes :
« Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologique, est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Les copies d'ordonnances sous forme papier sont accompagnées d'un bordereau récapitulatif des FSE, conforme au cahier des charges SESAM-Vitale.
L'infirmier s'engage à transmettre hebdomadairement au centre de paiement d'assurance maladie du régime général ou point d'accueil relevant de la caisse la plus proche de son cabinet professionnel les ordonnances papier afférentes aux assurés relevant du régime général, des sections locales mutualistes, de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG), du régime agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI).
Pour les ordonnances afférentes à des assurés relevant des autres régimes d'assurance maladie obligatoire, l'infirmier les adresse directement à la caisse d'affiliation des assurés.
Ces ordonnances papier accompagnées de leur bordereau doivent être classées en trois catégories matérialisées par des enveloppes distinctes.
Catégorie 1 : régime 01, toutes les CPAM, la CAMIEG, et les sections locales mutualistes : tous les bordereaux récapitulatifs des FSE doivent figurer dans la même enveloppe (un bordereau par CPAM ou par section locale mutualiste), les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau ;
Catégorie 2 : régime 02, MSA et GAMEX : tous les bordereaux doivent figurer dans la même enveloppe (un bordereau par caisse), les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau ;
Catégorie 3 : RSI (03 et suivants) : tous les bordereaux doivent figurer dans la même enveloppe en distinguant les assurés de chaque organisme conventionné, les ordonnances étant classées dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau.
A l'extérieur de chaque enveloppe, l'infirmier inscrit les informations suivantes : le numéro des lots, le nombre d'ordonnances par lot, le numéro de la semaine (1 à 52) et l'identification du laboratoire.
En cas de dispense d'avance des frais et sauf disposition particulière énoncée à l'alinéa suivant, l'infirmière ou l'infirmier s'engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l'organisme d'assurance maladie de la circonscription d'exercice du professionnel de santé dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance est déjà transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'accord préalable ou si l'ordonnance a déjà été transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par les caisses, sauf en cas d'ordonnance numérisée. »

Fait le 25 novembre 2011.

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