Le dossier de soins

 LE DOSSIER DE SOINS, C’EST QUOI ?

• Document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée
• Outil de base du suivi du patient, indispensable pour mettre en œuvre la coordination
• Une infirmière / un patient / un dossier de soins

CONTENUS

Les contenus du dossier de soins doivent répondre à certaines recommandations :

• classement et stockage des données suivant une logique commune et partagée (ordre de priorité suivant l’importance de la pathologie ou du symptôme par exemple) ;
• langage objectif des professionnels, c’est-à-dire pas d’opinion ni de jugement de valeur : les contenus retranscrits doivent être argumentés par des faits et des données objectivables (données cliniques, comportements observables, etc.) ;
• écrits lisibles et indélébiles, datés et signés ;
• exhaustivité du relevé des soins dispensés (diagrammes de soins, etc.) et des évènements successifs.

 Lors de la rédaction de ses transmissions, l’IDEL ne doit pas oublier que le patient peut avoir accès à tout moment à son dossier de soins, tant d’un point de vue légal que logistique, puisque celui-ci est souvent conservé à son domicile.

CONSENTEMENT DU PATIENT

L’accord du patient, en ce qui concerne les soins proposés par l’infirmier, est essentiel parce qu’il atteste de l’information et du consentement éclairé du patient qui relèvent d’une obligation légale depuis la loi 303-2002 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades

STOCKAGE

Le dossier de soins sur support papier doit se trouver au domicile du patient pour que tous les intervenants puissent y avoir accès, dans un endroit qui puisse permettre de préserver la discrétion inhérente au secret médical.

• Certaines données administratives peuvent, elles, se trouver au cabinet du soignant ou au siège de la structure.
• Beaucoup de ces données, qu’elles soient numériques ou sur support papier, sont soumises au RGPD. L’IDEL doit donc pouvoir rendre compte de leurs stockage et utilisation de manière sécurisée.

LÉGISLATION

• Selon la loi 303-2002 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge, le patient bénéficie d’un droit d’accès direct à son dossier médical et à une information précise et éclairée des décisions et évènements de santé le concernant. De ce droit découle automatiquement une exigence de traçabilité des soins via la constitution d’un dossier médical, lors d’une hospitalisation comme dans le cadre de soins de ville.
• Cependant, le Décret du 16 Février 1993 relatif aux règles professionnelles de l’IDE, Art. 28, précise que « L’infirmier peut établir pour chaque patient, un dossier de soins infirmier contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient ». Ce décret stipule également que le dossier de soins infirmier relève du secret professionnel.

La loi ne stipule pas d’obligation directe d’établir, en soins à domicile, un dossier de soins infirmier. Mais si l’absence de celui-ci fait obstacle à l’information éclairée du patient telle qu’exigée par la loi, cela peut être reproché à l’IDEL.

NGAP

Selon la nomenclature des actes de soins infirmiers, beaucoup des actes cotés par les IDEL mentionnent leur traçabilité comme indispensable à la cotation de l’acte :

• C’est le cas de l’ensemble des soins spécialisés du chapitre 2 de la NGAP (perfusions, soins aux patients insulino-traités, dialyse, actes PRADO, etc.).
• Pour beaucoup d’autres soins, il est notamment fait mention de l’information obligatoire du médecin, de la tenue d’une fiche de surveillance, voire de la tenue d’un dossier de soins, pour les AIS 3 et AIS 4 notamment.

En cas de contrôle de la CPAM, l’IDEL doit fournir la preuve qu’il/elle a répondu aux différentes exigences requises par la NGAP pour l’acte coté, notamment en termes de traçabilité. Ainsi, il peut être exigé de l’IDEL qu’il/elle transmette lesdites fiches de surveillance ou extraits de dossier de soins.

TELECHARGEMENTS :

• NOUVEAU ! le dossier de soins partagé complet offert par l'URPS PACA 
• Le dossier de soin complet de Patrice (excel) .... téléchargez open office gratuit

A : Pour noter le mois, tapez 1/10/10 pour octobre 2010, 1/11/10 pour novembre ...

B : Pour les jours (lundi, mardi, mercredi...) : tapez 1 pour dimanche, 2 pour lundi ... et comme ça les dimanches seront d'une couleur différente pour une meilleure visualisation des semaines...

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