Remboursement de frais de santé, ce qui change.
La convention médicale du 25/08/2016 a remplacé, le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) par 2 nouveaux contrats :
Ces contrats proposés par l’assurance maladie aux médecins, qu’ils exercent en ville ou en milieu hospitalier ont pour objectif de maîtriser les dépassements d’honoraires.
Ils sont valables 1 an, renouvelables tacitement, mais résiliables à tout moment.
Quels engagements ?
Les médecins signataires d’un DPTAM s’engagent à :
→ ne pas augmenter leur taux de dépassements d’honoraires moyen fixé (par rapport à leur pratique observée auparavant),
→ recevoir un pourcentage minimum de patients aux tarifs opposables (c’est-à-dire sans dépassements possibles).
Quelles contreparties ?
Les médecins signataires bénéficient d’une prime calculée au prorata de leur activité réalisée à tarif opposable (sans dépassements d’honoraires) et versée par l’Assurance Maladie.
Comment savoir si un médecin adhère à un DPTAM ?
www.ameli.fr rubrique « annuaire santé »
→ Vérifier si un médecin donné, pratique des honoraires avec dépassements maîtrisés.
→ Rechercher les médecins pratiquant des honoraires avec dépassements maîtrisés par ville ou par département.
L’OPTAM
Quels impacts sur les complémentaires santé ?
Pour les consultations avec dépassements d’honoraires, les prises en charge des complémentaires santé responsables doivent être modulées en fonction de l’adhésion ou non du médecin à un DPTAM.
Pour les consultations auprès de médecins :
→ non adhérent à un DPTAM, les remboursements sont limités à TM + 100% BR,
→ adhérent à un DPTAM, les remboursements sont libres.
Quels impacts sur les assurés ?
Les remboursements santé peuvent être différents pour un même acte : la somme restant à la charge
de l’assuré pourra varier en fonction du médecin qu’il aura choisi de consulter.
De plus, adhérer au DPTAM est un moyen pour le médecin de pour le médecin de secteur 2 de pouvoir facturer des majorations de coordination, d’urgence et les consultations complexes ou très complexes relevant de son secteur d’expertise, tout en assurant un meilleur taux de remboursement à ses patients, qui sont pris alors en charge sur la base des tarifs opposables.
Exemple : médecin spécialiste secteur 2 (parcours de soins) si consultation 60€,
1) Si médecin est adhérent DPTAM,
- base de remboursement du RO = 30€
- remboursement RO* 70% de 30€ = 21€ -1€ = 20€
- Si mutuelle + RO = 200% BR, remboursement mutuelle = 200-70% = 130% de 30€, soit 39€
- Remboursement total : RO 20€ + mutuelle 39€ = 59€
- Reste à charge 1€ (participation forfaitaire).
2) Si médecin non adhérent DPTAM,
- base de remboursement du RO = 23€
- remboursement RO* 70% de 23€ = 16,10€ -1€ = 15,10€
- Si mutuelle + RO = 200% BR, remboursement mutuelle = 200-70% = 130% de 23€, soit 29,90€
- Remboursement total : RO 15,10€ + mutuelle 29,90€ = 45€
- Reste à charge 15€ (dont 1€ participation forfaitaire).
RO* : Régime Obligatoire de protection sociale = CPAM, RSI ou MSA.
BR : tarifs depuis le 1/7/2017.