Par un arrêt du 26 mai 2016, la Cour de cassation a dit pour droit que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ne sauraient être considérés comme exerçant des activités d'aide à domicile.

Un SSIAD fait l'objet d'un contrôle de ses cotisations sociales par l'URSSAF. Le contrôle révèle que les rémunérations versées aux aides soignants intervenant au bénéfice de personnes âgées n'a pas fait l'objet des cotisations dues. En effet, il se trouve que le service employeur considère pouvoir bénéficier de l'exonération de cotisations prévue à l'article L. 241-10, III du Code de la sécurité sociale au profit des employeurs d'aides à domicile. Le contrôle URSSAF se conclut par un redressement que l'employeur conteste.

Le recours du SSIAD devant la Commission de recours amiable (CRA) ayant été rejeté, l'employeur saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociales (TASS) et obtient gain de cause. L'URSSAF interjette appel ; le jugement du TASS est réformé et l'employeur débouté. Le SSIAD se pourvoit en cassation.

Indépendamment d'un moyen spécifique du droit de la sécurité sociale - qui concerne la notion d'autorité de la chose décidée par la CRA - le SSIAD invoque les arguments suivants pour justifier le bénéficer des exonérations de cotisations sociales concernant les salaires des aides soignants :

- les aides soignants accomplissent des soins de base et non des soins infirmiers techniques. Ces soins de base ne sont ni des "soins relevant d'actes médicaux" au sens de l'article D. 7231-1, 9° du Code du travail (dans son ancienne rédaction) ni des "soins" au sens du 11° du même article ;

- dans cette mesure, les SSIAD interviennent en partie comme services prestataires intervenant à la demande de clients, pour assister ces derniers dans les tâches de leur vie quotidienne, ménagère ou administrative, et ne sont pas seulement un service de soins intervenant dans le cadre de prescriptions médicales prises en charge au titre de l'assurance maladie ;

- services médico-sociaux autorisés, les SSIAD bénéficient d'une habilitation à l'aide sociale en vertu de l'article L. 313-6, alinéa 3 du Code de l'action sociale et des familles (CASF) et cette habilitation traduit l'existence d'une activité non réductible à la seule dispensation de soins médicaux ;

- le fait que les soins de base et relationnels dispensés aux usagers du SSIAD par les aides soignants employés soient prescrits par ordonnance médicale, pour permettre leur remboursement par l'assurance maladie, n'a pas pour effet de changer leur nature et de faire d'eux des soins techniques exclusifs de la notion d'aide à domicile, les actes accomplis ne pouvant s'analyser en soins médicaux.

Mais la 2ème Chambre civile de la Cour de cassation rejette ces arguments pour les deux raisons suivantes. D'abord, elle considère que les soins infirmiers à domicile ne revêtent pas le caractère de tâches d'aide à domicile au sens du I de l'article L. 241-10 du Code de la sécurité sociale, de sorte que la rémunération de ceux qui les dispensent n'ouvre pas droit à exonération. Ensuite, elle confirme l'arrêt d'appel en ce que les SSIAD ne sont pas des services prestataires intervenant à la demande de clients, personnes âgées ou handicapées, pour assister ces derniers dans les tâches de leur vie quotidienne, ménagères ou administratives ; ce sont bien des services de soins intervenant sur prescriptions médicales prises en charge par l'assurance maladie. Le pourvoi est donc rejeté et le SSIAD condamné aux dépens.

Cass., Civ. 2, 26 mai 2016, Association ASMAD c/ URSSAF de l'Indre, n° 15-16193

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Depuis de nombreux mois j’ai informé sur les dangers de la loi santé, en particulier sur la possible mort du secret médical. A n’en pas douter, même si ces articles ont été beaucoup lus, ils n’ont eu aucun effet, comme les avertissements permanents de l’UFML (union Française de la médecine libérale).

Aujourd’hui c’est effectif depuis le 22 juillet, date à laquelle le décret permettant « à des personnes extérieures aux professions de santé » d’accéder aux informations médicales sur les patients. Il en est donc terminé du secret médical que nos médecins ont su si bien protéger depuis des années, même face aux plus grandes pressions. Marisol Touraine et sa « loi de modernisation de la santé » aura définitivement tué ce qui était la garantie d’anonymat chez notre médecin.

Interrogé, Jérôme Marty président de l’UFML nous dit : Il est incroyable que la presse découvre cela aujourd’hui, depuis que nous combattons la loi santé tout avait été dit par nos soins. Ce qui arrive aux patients aujourd’hui nous le savions et nous l’avons dénoncé, crié, hurlé. Le pire dans tout cela c’est que le CISS théoriquement là pour défendre les patients est partie prenante dans l’écriture de cette loi. Les patients doivent comprendre que sous couvert de leur défense, le CISS a défendu le contrat responsable et ses diminutions de remboursement, le DMP et sa divulgation partout. Quand au conseil de l’ordre il devrait être le garant de la déontologie et le défenseur des patients (et pas des médecins) il ne fait ni l’un ni l’autre il a tout abandonné.

La liste des personnes pouvant accéder aux informations médicales est publiée avec le décret, on y trouve bien des choses étonnantes comme les assistants de services sociaux, les assistants éducatifs, les assistantes maternelles, les salariés de lieux de vie …. Nombre de personnes non soumises au secret médical et qui pourront sur sollicitation donner toutes ces informations à n’importe qui.

Rappelons que chez les médecins le non respect du secret médical est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende. Le conseil National de l’ordre des médecins est chargé de faire respecter cette loi, il en est théoriquement le garant, mais ses réactions depuis que l’on parle de ce sujet sont pour le moins « très limitées ». Le DMP ou dossier médical partagé est le bras armé de cette destruction du secret médical. DMP dont le nom a été changé par les spécialistes de communication du ministère, car « partagé » ne passait pas alors le P est devenu « personnel » pour en faire un dossier médical personnel. Une belle arnaque de communication pour contrer les groupes de médecins qui s’opposaient à cette loi.

J’avais aussi dénoncé, avec cette divulgation des informations intimes sur la santé, les dérives mises en place par les compagnies d’assurance, les banques, tous ceux qui ont besoin de ces informations pour nous les opposer. C’est maintenant chose faite et la seule défense des patients (les seuls vraiment concernés par cette intrusion de tous dans ce qu’il y a de plus intime) c’est de refuser de remplir ce DMP. Refuser l’informatisation des données puisqu’elles ne sont plus protégées. Les médecins eux vont continuer à garder précieusement le secret médical mais pendant combien de temps encore ?

On sait qu’à ce jour, ce secret est toujours protégé par les médecins qui refusent en masse de remplir les informations sur ce dossier DPM, mais on sait que la médecine libérale est, elle aussi, morte avec la loi santé. Le médecin libéral est « aux ordres » des ARS et de l’état, il suffira que ces organismes d‘état imposent aux médecins de remplir ce dossier et le tour sera joué. Le moyen d’action de l’état pour « contraindre » les médecins est facile, avec le tiers payant c’est directement sur le revenu des médecins que la sanction arrivera. Face à une telle machine à écraser tout sur son passage, les médecins ne pourront faire autrement.

Face à la machine d’état, l’ensemble des médecins pourrait théoriquement compter sur le conseil de l’ordre, institutions censée protéger la déontologie et les patients , gageons qu’il ‘n’en sera rien. Si ce conseil de l’ordre avait du réagir ce serait fait depuis longtemps, depuis que l’UFML en appelle a eux contre la loi de Marisol Touraine. Les associations de patients devraient aussi réagir, mais la seule qui ait les honneurs de l’écoute du ministère, c’est le CISS (collectif interassociatif sur la santé) dont tout le monde sait qu’il fonctionne avec les subventions de l’état, il est donc redevable et bien « compréhensif » face à ce qui se passe. En un mot les patients ne peuvent pas compter sur eux.

Enfin nous pourrions aussi avoir une réaction forte des syndicats de médecins, ce ne sera sans doute pas le cas. Ils viennent de signer la nouvelle convention, refusée par une majorité de médecins, uniquement parce que leur signature est aussi liée à la subvention de l’état. Ils ont de ce fait validé la loi la plus dangereuse pour la santé publique depuis la guerre pour une poignée de cacahuètes.

Alors nous patients, nous sommes les seuls à pouvoir résister contre cette divulgation de nos secrets les plus intimes. Pour ma part je proposerai à mon médecin de lui écrire une lettre lui interdisant de donner mes informations à qui que ce soit, comme cela il sera protégé et pourra conserver ce secret médical, contre les injonctions de l’état.

La profession infirmière, soigner et participer à la politique de santé

Que ce soit à l’hôpital ou sous sa forme libérale, la profession infirmière concentre un grand nombre d’obligations légales. Les soins dispensés répondent à cet encadrement de la profession, mais le rôle d’une infirmière ne se cantonne pas seulement à ces gestes techniques. On l’oublie trop souvent mais l’infirmière libérale est aussi garante de la traçabilité des soins et de la communication des données médicales aux autres professionnels de santé.

Dans un hôpital (ou une clinique), le garant de cette traçabilité n’est autre que le directeur de l’établissement, mais lorsque l’hôpital se déplace à domicile (et c’est l’ambition de l’HAD), alors l’infirmière libérale se voit charger, par le décret de compétences, de cette obligation. La question du dossier de soins, si recommandé et encore trop souvent absent, se pose avec force. Comment s’assurer d’une bonne traçabilité et d’un échange efficace entre professionnels de santé lorsque les données ne sont qu’orales ? La mission demeure presque impossible, et le recours à un dossier de soins par patient s’impose alors comme une évidence et une nécessité.

Le dossier de soins, la responsabilité et le professionnalisme de l’infirmière

PlaiesAS (1)La mémoire est sélective et trompeuse, nous le savons tous. En évoquant la traçabilité des soins, nous pouvons, par exemple, penser aux pansements et à la gestion des plaies. Un dossier de soins disposera ainsi d’une fiche pansement, qui permettra d’écrire et donc de suivre l’évolution de manière beaucoup plus précise, sans risque d’erreurs ou d’oublis.

Tous les aspects de la plaie peuvent alors faire l’objet d’indications précises, et de sa localisation à sa taille, en passant par les facteurs influant sur la cicatrisation, l’infirmière libérale est en mesure de synthétiser par écrit tout ce qui concerne son patient. Le pourcentage de bourgeonnement ou de nécrose ne risque pas d’être « oublié » s’il est inscrit noir sur blanc sur la fiche pansement du patient.

C’est grâce à ces données précises, que le choix de protocole et de pansement pourra être pris dans les meilleures conditions, puisque cette fiche pansement sera incluse à un dossier de soins plus général.

C’est une certitude, le dossier de soins apporte une réponse efficace à l’approximation et à la subjectivité de transmissions orales, qui laissent la porte ouverte aux oublis.

Vers une généralisation et une obligation des dossiers de soins

Différent du dossier médical, le dossier de soins n’est pas à ce jour imposé comme une obligation juridique. Plusieurs voix se font entendre pour que cette obligation soit effective, à une époque où la traçabilité prend de plus en plus d’importance et où l’hospitalisation à domicile se généralise à grand pas.

Ce dossier de soins sera aussi le support privilégié de l’infirmière ou de l’infirmier libéral pour échanger avec ses collègues, voire avec d’autres professionnels de santé. Un argument de plus pour les défenseurs de cette solution bénéfique au bien-être du patient.

Il restera alors à en déterminer la forme et le contenu de manière plus précise, et nul doute, que la simplicité et la praticité devront alors être les bases de cette réflexion. Le dossier de soins devra donc répondre à de nombreuses demandes :

Pouvoir être mis à jour en quelques instants, lorsque l’infirmière libérale est au chevet de son patient
Permettre l’enregistrement de photos pour une fiche Pansement et Plaies plus explicite encore
Faciliter l’échange d’informations entre les infirmiers d’un même cabinet pour gagner en efficacité et en temps lors des transmissions
Assurer une traçabilité des soins
Etre un support d’échange avec les autres professionnels de santé, et notamment avec le médecin traitant
…
En un mot, le dossier de soins doit faciliter le quotidien d’une infirmière libérale pour le bien-être de ses patients sans créer de nouvelles obligations à l’infirmière concernée.

La route des vacances, le lieu idéal pour faire le point sur les IHK ?

C’est donc sur la route des vacances, que les infirmières libérales sont invitées à réfléchir aux nouvelles règles, qui vont (bientôt, peut-être ou jamais, personne ne le sait encore) s’appliquer en ce qui concerne les indemnités horo-kilométriques. Nous évoquions, il y a quelques jours, la prise de position de Marisol Touraine, Ministre de la santé, à ce sujet, et vous avez été nombreuses et nombreux à réagir.

Cette prise de position a également suscité une réaction de la CPAM de Savoie (par laquelle ce problème des IHK a été mis sur le devant de la scène). Dans une lettre adressée aux infirmières et infirmiers libéraux de Savoie, la CPAM se réfère à un jugement de la Cour d’Appel de Chambéry pour donner plus de poids encore à sa décision. Ce jugement a déjà suscité de nombreuses réactions de la part des infirmières libérales, des syndicats d’infirmiers libéraux, ….Mais que dit précisément ce jugement et sur quel argument se base-t-il pour refuser les indemnités horo-kilométriques ?

Entre nomenclature et code de la sécurité sociale, un imbroglio incompréhensible

La Cour d’Appel de Chambéry a commencé par rappeler le mode de calcul de ces indemnités horo-kilométriques, et donc à décrire le mécanisme de l’article 3 de la NGAP. Mais la Cour a aussitôt expliqué que cette mesure ne s’appliquait pas aux infirmières libérales mais uniquement aux « médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux exerçant pour le plus grand nombre et pour la majeure partie de leur temps d’activité dans leur cabinet, où ils reçoivent leurs patients… ».

La cour a alors souligné, que les infirmières libérales elles devaient répondre à une autre réglementation de l’assurance maladie (article L11-2-1 du Code de la Sécurité Sociale) , imposant que chacun doit contribuer pour sa part au bon usage des ressources de l’assurance maladie, il importe que soit respectée une adéquation aussi stricte que possible entre les remboursements de frais de déplacement sollicités par les professionnels de santé et les charges inhérentes à ces trajets, outre les pertes subies au regard de leur activité et que l’indemnisation reste constamment à la mesure de la distance parcourue

Deux textes contradictoires, selon la Cour d’Appel de Chambéry. Pour résumer, le premier, celui régissant les indemnités horo-kilométriques, intéresse les médecins principalement, et le second, limitant les IHK à de simples frais de déplacements, s’appliquerait aux Infirmières libérales.

Des arguments juridiques contestables mais une volonté politique inébranlable

Comme le souligne Maître Geneviève Beltran (sur Inflib.com), la question qui aurait dû être traitée par un pourvoi en Cassation (ce dernier n’a pas été fait), serait de savoir si il est légitime de se baser sur un article du code de la Sécurité Sociale pour différencier les infirmières libérales des autres professionnels de santé. Maître Beltran s’étonne donc : » Reste tout de même à savoir si cet article est utilisé tout à fait dans son contexte ! ».

L’article 3 de la NGAP et ces fameuses indemnités horo-kilométriques pourraient donc être remises en causes par un jugement, même si Maître Beltran prévient : (…) la CPAM brandit cet arrêt pour dire qu’elle a raison tout simplement par opportunisme. En même temps il ne s’agit que d’un arrêt de Cour d’Appel qui n’a pas fait l’objet d’un pourvoi… Y a-t-il d’autres arrêts sortis ailleurs qui confirmeraient cette interprétation du texte ? Malheureusement je ne le sais pas à ce jour… Mais on peut aussi supposer que si c’était le cas, les caisses les auraient déjà probablement cités. »

Tout ne serait donc pas perdu dans ce combat opposant les infirmières libérales aux caisses maladie d’un point de vue judiciaire s’entend. Car au niveau politique, la prise de position de la Ministre de la Santé semble avoir donné le ton officiel mais aussi poussé les caisses régionales à rechercher les jugements favorables à ces décisions à venir…Pendant que les infirmières libérales sont sur les routes des vacances, les caisses seraient-elles à la recherche d’une nouvelle jurisprudence ? La réponse ne devrait pas tarder à se faire connaître…

Décret n°2016-1069 du 3 août 2016 relatif aux garanties et délais de paiement en cas de pratique du tiers payant (Journal Officiel de la République Française n°0181 du 5 août 2016 - Texte n° 43 - NOR: AFSS1619346D).

« Art. D. 161-13-3. – Le délai maximal de paiement prévu au premier alinéa de l’article L. 161-36-3 est fixé à sept jours ouvrés lorsque la transmission est effectuée par le professionnel de santé dans les conditions prévues à l’article L. 161-35.

« Art. D. 161-13-4. – En application du deuxième alinéa de l’article L. 161-36-3, le non-respect du délai fixé à l’article D. 161-13-3 par l’organisme d’assurance maladie entraîne le versement au professionnel de santé:
« – soit d’une pénalité forfaitaire de 1 EUR calculée pour chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième jour ouvré ;

« – soit d’une pénalité égale à 10% de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré.

«Ces pénalités sont versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.