Les infirmières et les infirmiers libéraux avaient été placés au cœur des travaux préparatoires du rapport sur l’HAD en France. Leurs arguments semblaient avoir trouvé une compréhension favorable de la part de la commission, qui a pourtant, de manière officielle, proposé un renforcement du développement de l’HAD …
Un état des lieux de l’offre de soins de proximité

Suite à l’audition fin mai dernier des infirmières et infirmiers libéraux par la Mission d’évaluation des comptes de la sécurité sociale, dont nous nous sommes fait l’écho la semaine passée, la commission de l’Assemblée Nationale a présenté publiquement ce rapport le 12 juillet dernier. Vous pouvez retrouver en vidéo cette présentation faite dans l’hémicycelde l’Assemblée Nationale.

Les infirmières libérales avaient eu l’impression, comme nous le relations, d’avoir été entendues et pourtant elles sont nombreuses à avoir déjà manifesté leur scepticisme face à cette présentation publique.

Il ressort de cette dernière, que le développement de l’Hospitalisation à domicile (HAD) doit être accompagné et renforcé, quitte à ce que le HAD remplace les soins prodigués par les infirmières et les infirmiers libéraux. Dans la présentation faite par Mme HUILLIER, il est fait état d’études, attestant que cette solution du HAD est moins couteuse (pour la collectivité) qu’une hospitalisation complète. A l’inverse, ces études ne sont que trop partielles pour se prononcer sur le comparatif entre HAD d’une part et soins prodigués par les infirmières libérales d’autre part. Pourtant c’est bien cette comparaison, que la Cour des Comptes appelait de ses vœux en décembre dernier.

HAD vs Infirmières et infirmiers libéraux, un combat perdu d’avance ?

La Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) s’étonne même que ce rapport ne tienne pas compte d’une étude médico économique, qu’elle avait remise à la commission. Réalisée par le cabinet JALMA, cette dernière soulignait, chiffres à l’appui, que la perfusion à domicile était 40% moins onéreuse avec les infirmières libérales qu’en HAD.

On pourra aussi s’étonner que dans le même temps, Mme HUILLIER reconnaisse comme essentielle le principe de la continuité des soins et qu’elle constate que « certaines HAD ne fonctionnent que 5 jours par semaine ». Continuité des soins et réactivité avaient pourtant été les maitres mots des autorités publiques pour le renforcement des « soins de proximité », et les infirmières et infirmiers libéraux avaient alors toute leur place à jouer. C’est ce que rappelait John Pinte, vice-président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) : La coordination par l’HAD n’est qu’administrative. Or seules les Idels ont la capacité de se mobiliser sur le terrain et de réagir dans la journée car elles sont soumises à la continuité des soins. »

Et maintenant, quel rôle pour les infirmières libérales ?

La question peut bien être posée. Si les travaux préparatoires laissaient entrevoir de réelles opportunités pour l’avenir de la profession infirmière, le rapport rendu public démontre bien que la priorité sera donnée à l’hospitalisation à domicile, même si cela implique la création de nouvelles structures. Ainsi, la commission a jugé nécessaire de s’interroger sur la création d’une nouvelle structure (encore une), qui aurait en charge les patients trop lourds pour être dirigés vers les SSIAD mais trop légers pour entrer dans le cycle de l’HAD.

N’est-ce pas une des missions des infirmières et des infirmiers libéraux ? On le comprend, les prochaines lois ne seront guère favorables aux infirmières et infirmiers libéraux. Ces derniers semblaient être au cœur des préoccupations de la commission de l’Assemble Nationale, et pourtant le rapport définitif ne s’attarde que très peu sur le rôle des professionnels de santé. La réaffirmation de leur importance dans l’offre de soins en France et quelques propositions plus concrètes, à savoir un appui financier pour les médecins généralistes et pour les infirmières libérales …. des délégations de tâches simplifiées. Une mesure qui peut paraître un peu légère pour les IDEL(s), qui croyaient enfin que les choses allaient changer.

Des syndicats mais aussi des collectifs se sont d’ores et déjà manifestés et ont affiché leur ambition de se faire entendre. Et à quelques mois d’élections nationales de première importance, cette ambition pourra, on n’en doute pas, être tenue. Est-ce à dire, qu’il faudra attendre 2017 et le résultat des différents scrutins pour connaître enfin quel sera l’avenir des infirmières et des infirmiers libéraux face à l’HAD ?

Un syndicat dénonçait hier l’acharnement de l’Assurance-maladie, en réaction au placement en garde à vue d’une infirmière libérale du Jura, lié à sa non inscription à l’Ordre national des infirmiers (ONI). Faux !, rétorque l’Ordre. L’infirmière libérale est mise en cause dans une tout autre affaire. Mais cette situation met en lumière les pressions sur les infirmiers libéraux.
La toile s’emballe face à la garde à vue d’une infirmière libérale« Une infirmière en garde à vue car non inscrite à l'ordre = honte absolue !!!!!!!! », pouvait-on lire hier sur Twitter.
Les réseaux sociaux se sont emballés, suite à la diffusion d’un communiqué erroné. La section locale du syndicat Convergence infirmière Bourgogne-Franche-Comté y dénonçait le placement en garde à vue pendant douze heures, mardi 21 juin, d’une infirmière libérale du Jura, madame B., « au motif principal qu’elle n’est pas inscrite à l’ordre national des infirmières !!! […] C’est pourquoi, le syndicat […] demande au directeur de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie, ndlr] du Jura de modérer son harcèlement administratif. »
Certes, l’inscription à l’Ordre national des infirmiers (ONI) est obligatoire depuis 2006. Et madame B., en exercice depuis 1985, ne s’y est pas pliée.
Mais sa récente garde à vue est liée à d’autres « faits graves survenus dans un Ehpad du Jura et concernant un patient, précise un communiqué de l’ONI. Il y a aussi une plainte de l’Assurance-maladie », qui l’accuserait d’escroquerie.
« Stigmatisation des Infirmiers libéraux »
« Notre équipe locale est allée un peu vite, admet Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence infirmière. La stigmatisation des infirmiers libéraux est fatigante. La colère cristallise vite. »
Car la multiplication des litiges avec l’Assurance-maladie est bien réelle. En cause notamment, la chasse aux indus : des sommes qui seraient remboursées à tort - selon les Caisses - aux infirmiers libéraux. Outre quelques cas de fraudes, ils sont souvent le fait de simples erreurs de part et d’autre. « Auparavant, la Sécurité sociale était souple. Elle ne l’est plus aujourd’hui. Nous trouvons dommageable que la profession soit traitée de malhonnête. »
Quatre types de procédures peuvent être engagées par les CPAM. La plainte au pénal déclenche une enquête et la convocation de l’infirmier(ère) incriminé(e). « Lorsque vous faites ce choix, c’est que vous voulez vraiment enfoncer la personne, juge Maître Catherine-Marie Klingler, avocate qui défend notamment des infirmiers pour ce genre de litiges. La garde à vue n’est qu’un moyen de pression supplémentaire. C’est une extermination pure et simple de la profession. »
« C’est traumatisant pour le soignant qui n’a pas l’impression d’avoir fraudé, renchérit Ghislaine Sicre. Nous avons eu le cas d’une infirmière, emmenée menottée devant ses enfants. »
A l’issue de sa garde à vue, Madame B. est rentrée chez elle et a repris son travail. Les enquêtes suivent leur cours. Elle reste présumée innocente. Quant à sa non inscription à l’ONI, « aucune plainte n’a été déposée contre elle par le conseil de l’Ordre, à ce jour », indique Karim Mameri, secrétaire général de l’ONI.

J’ai administré un médicament injectable à mon patient qui a été très mal toléré. On me reproche un défaut de surveillance du patient. Ma responsabilité personnelle est-elle engagée ?
vos-droits-loi-infirmiere-1024x535Tout dépendra du cadre dans lequel vous avez exécuté la prescription médicale.
Si vous êtes infirmière salariée, par exemple d’un établissement privé, il est de jurisprudence constante, depuis un arrêt de l’Assemblée plénière de la Cour de cassation du 9 novembre 2004, qu’un professionnel de santé salarié n’engage pas sa responsabilité civile personnelle, dès lors qu’il a agi dans le cadre des fonctions imparties par son employeur. C’est à ce dernier de prendre en charge les éventuelles indemnisations, en tant que commettant, sans qu’il lui soit possible ensuite de se retourner contre son salarié. Dans ce contexte, c’est donc la clinique qui devrait indemniser le patient.
Si vous êtes infirmière hospitalière, la victime, qui n’est pas liée par un contrat aux agents du service, ne peut en principe rechercher leur responsabilité personnelle. Il lui appartient de mettre en cause la responsabilité administrative de l’établissement hospitalier pour une faute de service, devant le juge administratif. L’employeur ne pourra ensuite exercer un recours à l’encontre de l’agent que dans l’hypothèse où ce dernier aurait commis une faute détachable du service public, rarement retenue par la jurisprudence.
Enfin, sur le plan pénal, chacun demeure personnellement responsable de ses actes. En d'autres termes, malgré le statut d’agent hospitalier ou de salariée, vous ne serez jamais couverte par votre employeur en cas de faute pénale, que vous soyez auteur direct ou indirect du dommage, ou même s’il s’agit d’une « simple » mise en danger d’autrui.
J’ajoute enfin que cette responsabilité peut être partagée avec le médecin prescripteur, par exemple si le dommage est dû à une mauvaise indication du traitement, une erreur de posologie ou une mauvaise prise en compte des antécédents du patient.

Dans un communiqué adressé à la presse ce matin, le syndicat Convergence Infirmière dénonce les contrôles des CPAM sur les infirmières libérales.
IDEL infirmiers libéraux : Des agents assermentés pour contrôler l'existence des cabinets infirmiers
"Il semble que les CPAM aient un nouveau cheval de bataille : remettre en cause l'existence professionnelle des infirmiers en remettant en cause la validité du lieu d'exercice de l'infirmier" soutient Convergence Infirmière.
"Là où le bât blesse, c'est que si vous n'êtes pas en conformité et que vous n'avez pas de lieu d'exercice conforme, cela leur suffit pour récupérer des indus sur les IHK !. Où d'autres créations arbitraires d'indus puisque la CPAM semble alors remettre en cause l'existence même de l'adresse professionnelle de l'infirmier libéral !" poursuit le syndicat.
Dénonçant une rétroactivité du calcul des indus sur 3 "voire 5" ans, le syndicat estime que la profession est mise "au pilori".
Répression vs Communication
Alors que les CPAM s'appuient sur les règles professionnelles qui stipulent que les infirmières libérales doivent en effet disposer d'un lieu d'exercice professionnel, le syndicat remet en question la façon de procéder des CPAM pour effectuer les contrôles.
"Plutôt que d'être dans le préventif et d'alerter les infirmières, via une communication, une information précisant que les régles professionnelles obligent à détenir un lieu d'exercice conforme, les CPAM privilégient la répression en première intention!" analyse Convergence Infirmière.
Et de s'interroger : "est-ce dans les prérogatives des CPAM de faire appliquer les règles professionnelles ou est-ce un objectif déguisé pour jeter encore l'opprobre sur toute une profession?"

Forte d'une recommandation de la HAS (Haute Autorité de Santé) sur les renouvellements de pansements, la Cnamts (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs salariés) aurait émis l'idée d'envoyer des DAM (Délégués Assurance Maladie) dans les cabinets libéraux pour recommander de ne plus faire de pansement quotidien, voire même conseiller les infirmiers sur les prescriptions. Ce qui créé une polémique au sein de la profession
Gestion des pansements par les Caisses : Convergence Infirmière appelle à la vigilance des infirmiers libéraux IDEL"Mais qu'est-ce qu'elle en sait la Caisse, si c'est un AMI 4 ou un AMI 2?. Si le pansement doit être bi-quotidien, tous les 2 ou 3 jours? " s'offusque Ghislaine Sicre, présidente du syndicat Convergence Infirmière.
Ce que reproche notamment le syndicat aux caisses, c'est de sortir de leur rôle de "payeurs" en voulant conseiller les infirmiers sur leurs pratiques. Mais surtout, selon Convergence Infirmière, c'est de vouloir en fait "réguler le nombre d'AMI 4" chez les libérales.
Les caisses se risqueraient ainsi, selon le syndicat, à "l'exercice périlleux de l'expertise en soin de pansement".
"Loin de l'idée de ce que peut être une cicatrisation dirigée, loin de ce que peut vouloir dire le contrôle de l'exsudat ou la détersion, le rinçage...Toujours depuis son grand bureau et surtout au regard d'une recommandation HAS!" dénonce Convergence Infirmière.
Un appel à la vigilance
Dans un communiqué, diffusé par voie de presse hier, le syndicat prévient : "les Délégués Assurance Maladie ne rentreront plus dans les cabinets infirmiers si ce genre de démarche est initié, et seront poursuivis pour exercice illégal de l'expertise infirmière et médicale".
Le syndicat en appelle aussi à "la vigilance des infirmières sur la dégradation des relations entre les infirmières et les Caisses".
"Nous allons rentrer dans le dur. Nous prévenons que la coupe est pleine" explique Ghislaine Sicre. "Nous n'entendons pas laisser l'administratif décider du soin" ajoute-t-elle.
Et de conclure : "Qu'ils nous laissent travailler dans un climat serein et professionnel. Nous appelons tous les infirmiers libéraux à ne pas recevoir les DAM, jusqu'à nouvel ordre"