La refonte de la nomenclature reste un sujet souvent évoqué par les autorités sanitaires du pays, un serpent de mer dont on entend parler mais qui tarde à se concrétiser. Pourtant l’avenir de la profession d’infirmière et d’infirmier libéral passera inéluctablement par une telle transformation.

Une situation traumatisante pour les infirmières et infirmiers libéraux de France

Depuis quelques années, pas une semaine ne se passe sans que les rubriques « faits divers » des quotidiens régionaux ne relatent un procès entre une infirmière ou un infirmier libéral et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie locale. Les griefs reprochés aux IDEL(s) sont toujours les mêmes, et bien souvent ces professionnels de santé se retrouvent sous la menace d’une condamnation à rembourser des milliers d’euros pour un travail, qu’ils ont pourtant exécuté.

Nous évoquons régulièrement ces récits de procès, même s’il est impossible d’être exhaustif en la matière. Si chaque situation est unique, une question revient à chaque fois : s’agit-il d’une erreur involontaire de l’infirmière ou de l’infirmier ou est-on devant une fraude à l’assurance maladie ? Et si cette question se pose aux professionnels de santé, on imagine aisément qu’elle se retrouve auprès du grand public, qui ne dispose pas de toutes les informations et connaissances pour pouvoir comprendre la problématique. Que ces procédures se terminent devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales ou devant une juridiction privée de droit public, ces procès ne soulignent-ils pas l’urgente nécessité de repenser toute la nomenclature des actes infirmiers ?

La nomenclature, une épée de Damoclès pour les IDEL(s)

Aucun système n’est parfait, mais il faut bien avouer que la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers concentre des sources de conflits. Il suffit de parcourir les forums, réservés aux IDEL(s) et autres professionnels de santé, pour comprendre que la cotation des actes est un problème au quotidien. Certes, l’entraide peut aider à résoudre certaines problématiques, et il suffit de découvrir le site SOS-Cotation pour comprendre que chaque infirmière de France est mobilisée pour parfaire ce travail de cotation.

Et pourtant, les conflits ne cessent de se multiplier. Le temps minimum de 30 minutes de présence chez le patient pour la facturation d’actes de soins infirmiers (AIS) représente une des causes récurrentes de ces procès médiatisés. Le non-respect de cette condition de temps (dans un système pensé et imaginé en fonction des actes de soins) amène l’administration à demander le remboursement total des actes facturés, même les actes techniques (AMI), à priori non concernés pourtant par cette condition. De la sorte, les autorités sanitaires réclament alors des milliers (voire des dizaines de milliers) d’euros, plongeant le professionnel de santé dans un désarroi facilement compréhensible.

Que dire aussi de l’interprétation locale faite par des CPAM d’une règle nationale, concernant les frais de déplacement des IDEL(s) et là aussi, nous avons déjà évoqué le sujet à de nombreuses reprises. De nombreuses causes produisent le même effet, ce qui doit amener les infirmières et infirmiers libéraux d’une part et les autorités de tutelle d’autre part à réfléchir à des solutions pérennes.

Vers une refonte de la nomenclature ou un encadrement plus sévère des IDEL(s) ?

On ne peut pas nier, que des avancées sont faites, comme par exemple avec la généralisation des CPS pour le remplacement d’IDEL remplaçant, devant à terme éviter les incompréhensions nées de la facturation de l’infirmière libérale remplaçante. Mais est-ce suffisant ? Ne doit-on pas se diriger vers une refonte totale de cette nomenclature, à l’origine de la très grande majorité des conflits. Il ne s’agit pas de nier, que les fraudes ou les erreurs volontaires existent, mais de souligner qu’elles demeurent rarissimes.

La multiplication des procédures atteste bien d’une incompréhension et d’une inadaptation de cette nomenclature à la pratique infirmière d’aujourd’hui. Les temps ont changé, les attentes des patients et des autorités médicales vis-à-vis des IDEL(s) aussi et pourtant, la nomenclature reste la même. Il ne s’agit pas de quelques ajustements mais bien d’une refonte totale, modification souvent évoqué ici et là. L’ambitieuse politique de santé, décidée par le Ministère de la Santé, ne pourra pas s’épargner un tel labeur, à moins de cantonner les infirmières et infirmiers libéraux à de simples collaborateurs des nouvelles structures de HAD, SSIAD, …La seule question restant en suspens consiste alors à s’interroger sur le calendrier de cette refonte, et les IDEL(s) l’attendent avec impatience mais espèrent aussi pouvoir participer aux travaux devant mener à ce nouveau support de leur travail au quotidien.

L'article 114 de la Loi de Modernisation de notre Système de Santé, a été publié au Journal Officiel le 27 janvier 2016 dernier.
Il constitue la première étape de la mise en place d'un DPC triennal et pose le nouveau cadre du dispositif de formation dédié aux professionnels de santé.



Vers l'Agence nationale du DPC des professionnels de santé

Dans la continuité de l'OGDPC, l'Agence nationale du DPC des professionnels de santé sera un Groupement d'Intérêt Public (GIP) ayant pour principales missions :
- le pilotage du DPC pour l'ensemble des professionnels de santé de France ;
- la gestion financière du DPC pour les professionnels de santé libéraux (chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, médecins, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, pharmaciens et sages-femmes), salariés des centres de santé conventionnés et les médecins hospitaliers éligibles au versement d'une fraction de la contribution prévue à l'article L.245-6 du code de la sécurité sociale ;
- la promotion du DPC auprès des professionnels de santé, des organismes et partenaires.

Aujourd'hui, les textes règlementaires d'application (décret, arrêtés, etc.) doivent encore être publiés afin que l'OGDPC devienne l'Agence nationale du DPC au 1er juillet 2016 et puisse ainsi mettre en place progressivement les modalités nécessaires prévues par l'article 114 ("parcours de DPC" défini par les CNP ou autres instances compétentes, évaluation scientifique et pédagogique des actions de formation, portfolio en ligne pour les professionnels de santé, etc.).

La préfiguration de l'Agence nationale du DPC est assurée, à la demande de Marisol Touraine (Ministre des affaires sociales et de la santé), par Michèle Lenoir-Salfati (Direction Générale de l'Offre de soins - DGOS).



L'obligation triennale

Pour remplir l'obligation triennale, chaque professionnel de santé doit suivre un parcours de DPC tous les 3 ans. Les "parcours de DPC" seront définis prochainement par les Conseils Nationaux Professionnels (CNP) de chaque profession ou autres instances compétentes. Dans ce cadre, le suivi de l'intégralité des étapes d'un programme de DPC en 2016 "participe" à l'obligation triennale, mais il faut attendre la publication des "parcours de DPC" pour chaque profession pour savoir comment le professionnel de santé remplira pleinement cette obligation.
En effet, pour remplir l'obligation triennale, il est possible que les CNP ou autre instance compétente (de par leur rôle de définir les "parcours de DPC") demandent à ce que cette participation 2016 soit complétée par le suivi, par exemple, d'une autre ou plusieurs formation(s).



www.mondpc.fr, site internet dédié aux professionnels de santé

Le site internet www.mondpc.fr dédié aux professionnels de santé sera conservé.

Ainsi :
- les professionnels de santé ayant déjà créé leur compte personnel sur www.mondpc.fr conserveront le même compte ainsi que les informations qu'il contient ;
- les professionnels de santé éligibles à la participation financière de l'Agence nationale du DPC pourront y créer leur compte personnel ;
- les autres professionnels de santé pourront consulter les actions et programmes de DPC disponibles depuis cette même adresse.



L'OGDPC, puis l'Agence nationale du DPC, informera les professionnels de santé, les organismes ainsi que ses partenaires, au fur et à mesure, de la mise en place des évolutions relatives au DPC.

Les témoignages affluent, tout ce que nous avons écrit depuis deux ans sur la mise en place de la loi santé est vrai. L’union Française des médecins libéraux le dit depuis 3 ans, les syndicats de chirurgiens, d’anesthésistes le crient haut et fort, personne n’écoute, personne n’entend. Seuls les malades atteints de maladies graves commencent à comprendre et à faire les frais de cette loi santé et de ses effets.

La réforme de la santé crée les inégalités d'accès aux soins

Petit rappel, depuis le 1 Janvier 2016, les assurances complémentaires n’ont plus le droit (diktat de l’état) de rembourser comme les années passées. Le remboursement des soins, des hospitalisations, des actes chirurgicaux doit se faire dans le cadre du « contrat responsable » Il en est de même pour les lunettes et le dentaire. Contrat responsable veut dire pour l’état rembourser correctement les actes des médecins conventionnés ayant signé le CAS (contrat d’accès aux soins prononcer « casse ») pour ceux qui n’ont pas signé ce CAS, la majorité chez les chirurgiens, les anesthésistes, et de nombreux spécialistes, le reste à charge sera très important, vos assurances ne remboursent plus. Ces assurances complémentaires vous ont prévenu par lettre de ce changement, vous expliquant que vous continuerez à payer aussi cher qu’avant mais que vous ne serez plus remboursés de la même façon. Une manne donnée par l’état socialiste aux assurances privées, ce qui explique qu’aucune n’ait refusé ce système soi disant « obligatoire ». Un piège pour tous les « clients » de ces assurances n’ayant aucun moyen de faire autrement, sauf a résilier et s’assurer a l’étranger.

Pourquoi cette manœuvre de l’état ?

La seule motivation est financière. La sécurité sociale est en faillite depuis longtemps, le paiement des actes (chirurgicaux en particulier) est bloqué depuis très longtemps. Les médecins ont donc été obligés de mettre en place ce que Marisol Touraine appelle des « dépassements d’honoraires » et ce que les médecins appellent, à juste titre, des honoraires complémentaires. La volonté du gouvernement étant de faire croire a des économies, en essayant par tous les moyens de contraindre les médecins à travailler à perte. Ce système de « CAS » a donc été inventé pour arriver, à terme, à tuer le secteur conventionné avec dépassements autorisé (secteur 2). Une sorte de « nationalisation de la médecine » rampante sans en dévoiler les véritables intentions. Il faut savoir par exemple que pour des actes chirurgicaux, le prix « imposé » par la sécurité sociale est inférieur au coût de revient du personnel et du matériel nécessaire à l’intervention (sans parler des assurances des taxes en tout genre).

Nous sommes donc en face de la situation paradoxale suivante : Des prix insupportables pour les médecins, un « contrat d’accès aux soins »réduisant par la force les honoraires complémentaires (pourtant autorisés par convention) et des assurances ayant perdu la liberté d’assurer. Précision, si les assurances complémentaires ont toutes accepté ces nouvelles règles, c’est bien sur parce qu’elles y gagnent beaucoup, mais aussi parce que l’état augmente les taxes sur ces mutuelles de plus de 100% si les contrats ne sont pas des « contrats responsables. » Ces taxes sur les assurances mutuelles servent à financer les CMU et autres soins « gratuits » avec votre argent. Vous payez déjà la sécurité sociale la plus chère du monde pour un remboursement de moins en moins assuré, vous payez des assurances mutuelles de plus en plus chères et qui ne remboursent plus, et vous payez en plus sur ces contrats votre triple contribution a l’assistanat.

Conséquences directes pour l’accès aux soins

Prenons un exemple (tiré d’un véritable témoignage) Une femme atteinte d’un cancer du sein depuis plusieurs années, se battant depuis le début contre cette terrible maladie, assistée dans ce combat par une équipe de médecins. Pour cette malade la confiance dans ses médecins est la première chose importante, pas le coût ou les signatures au système. Cette personne possède depuis très longtemps une excellente assurance complémentaire qui lui rembourse régulièrement les frais engagés pour ce combat. Cette personne après plusieurs opérations a commencé un travail de reconstruction mammaire avec son chirurgien, suite à une ablation d’un sein. Jusqu’en 2015 tout se passe bien la confiance dans l’équipe médicale est totale, l’équipe médicale fait le maximum pour cette patiente, mais les traitements sont longs et nécessiteront encore des interventions en 2016. Depuis le 1 Janvier cette patiente a des difficultés énormes pour continuer son parcours de soins, elle n’en a plus les moyens.

En effet son chirurgien en qui elle a mis toute sa confiance, a juste titre, n’est pas signataire du CAS. L’an passé sa mutuelle lui remboursait la totalité des actes chirurgicaux liés à sa maladie. Pour une nouvelle intervention (prévue depuis l’an passé) il n’en sera plus de même, le reste à charge pour la patiente sera de plus de 1000 euros, ceci uniquement en vertu de la nouvelle loi santé. Renseignements pris auprès de la sécurité sociale, cette personne (habitant Lyon) s’est vue informée que seuls 8 chirurgiens de cette spécialité (chirurgie réparatrice) avaient signé le CAS en France, le plus près de chez elle étant a 200 Kilomètres. Imaginez la détresse de cette femme et de sa famille, sans moyens pour payer son chirurgien, avec une assurance toujours aussi chère mais qui ne rembourse plus. Ajoutons aussi les frais de déplacements énormes pour aller voir un autre chirurgien qu’elle ne connait pas à plus de 200 kilomètres, sans parler de la fatigue et de la détresse psychologique devant une telle injustice.

Outre le problème financier engendré par ce système, cette patiente déjà très atteinte et dans son intégrité et dans sa vie, va devoir aller démarcher un chirurgien qui ne l’a jamais vue. Un chirurgien qui fait certainement très bien soin travail, mais qui va découvrir ce dossier en cours de traitement, pour reprendre le travail du prédécesseur. Je passe aussi les frais d’anesthésiste, médecin rarement choisi par les patients et qui n’aura pas forcément signé le CAS (Nombre d’anesthésiste ne l’ont pas signé) Il vous faut donc savoir à l’ avance même si vous choisissez un chirurgien signataire du CAS que son anesthésiste ne sera peut être pas remboursé.

Il parait que la loi santé de Marisol Touraine est un « grand moyen social » d’accès aux soins, cette petite démonstration vous informe de la réalité contraire. Cet exemple pour de la chirurgie réparatrice peut être multiplié par le nombre de patients dans une situation de soins. Les compagnies d’assurances, toujours au fait de nouveaux contrats plus chers et plus rentable, on donc inventé la « sur-mutuelle. » Une sorte de contrat complémentaire à payer, en plus des mutuelles « obligatoires. » Contrats très chers mais qui remboursent ce que l’état interdit dans les « contrats responsables » Le seul bémol c’est que ces sur-mutuelles vous demanderont un dossier médical pour vous assurer (si vous êtes malade avant signature votre maladie en sera exclue) une stratégie qui va fonctionner comme toutes les assurances non complémentaires, rejetant tous les risques qui pourraient leur couter cher.

Le pire de cette histoire c’est la pression que met la sécurité sociale par le biais d’Améli pour indiquer aux patients « que les médecins auraient du signer le CAS » affirmant ou laissant entendre que les non signataires ne son pas corrects. Une véritable concurrence déloyale accompagnée de détournement de patientèle. Même si vous lisez le contraire ce sont bien les médecins qui ont signé qui seront les fossoyeurs de la médecine libérale avec Marisol Touraine et pas le contraire. Beaucoup ont signé sans se méfier, certains pensent a retirer leur signature tant le problème devient préoccupant pour la médecine libérale. Pour leur défense les syndicats de médecins ont aussi incité à cette signature du CAS, leur responsabilité est totale dans cette affaire.

Pour conclure

Vous qui avez des assurances complémentaires individuelles, le piège s’est refermé malgré toutes nos informations. Personne n’a été vigilant à la fin de l’année 2015, aujourd’hui il ne vous reste que la liberté de résilier. Il vous faut savoir aussi que vous ne trouverez pas d’assurance complémentaire en France qui ne soit pas à la solde de l’état et de ses règles, le gâteau est trop gros ! Pendant ce temps là, Améli fait des publicités dans les radios et les télévisions (avec votre argent) sur les soins « gratuits ».

L’an dernier, Marisol Touraine, ministre de la Santé, a voulu autoriser la vaccination par les pharmaciens. Mais la Commission des affaires sociales a retoqué le projet. Les médecins généralistes estimaient en outre que cela participerait à la désorganisation des soins primaires ! Toujours est-il qu’une majorité de Français aimeraient que cela soit possible, selon un sondage récent.

Rendre la vaccination plus simple

L’idée de la ministre était d’encourager la vaccination car, "de moins en moins de gens se vaccinent" en France. Or à l’étranger, dans les pays où se faire vacciner en pharmacie est possible, comme l’Angleterre, les Etats-Unis, l’Irlande ou le Portugal, cela a permis d’augmenter la couverture vaccinale de la population.

Finalement, la proposition a été jetée aux oubliettes. Pourtant, 78 % des Français seraient favorables à l'autorisation de la vaccination en pharmacie, selon un sondage OpinionWay qui vient d'être dévoilé par Satispharma.

De fait, 74 % des sondés se feraient alors probablement vacciner directement dans leur pharmacie si cela était possible.

Une question de confiance

Ils sont par ailleurs 90 % à faire confiance aux pharmaciens pour l'acte de vaccination, contre seulement 10 % à être définitivement réticents qui craignent notamment que les pharmaciens ne soient pas suffisamment formés en la matière.

Actuellement, tous les pharmaciens ne savent pas forcément vacciner. Mais il s’agit d’un geste qui s'apprend facilement, et une courte formation suffirait.

Cette étude a été réalisée par Satispharma et OpinionWay réalisée entre le 6 janvier et le 23 mars 2016 auprès de 5.988 clients d'officines âgés de plus de 18 ans.

L'aide à la prise de médicaments ne relève pas d'un acte de la vie courante pouvant être effectué par des agents de service hospitaliers (ASH), même en Ehpad ou en USLD (Unité de soins de longue durée). C'est bien ce qu'a confirmé la Cour administrative d'Appel de Nantes, qui a jugé une affaire opposant le Centre Hospitalier Spécialisé de Blain et le syndicat CGT de l'établissement.
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Initialement l'affaire avait été jugée par le tribunal administratif de Nantes. La CGT demandait au tribunal d'annuler une décision du directeur du centre hospistalier spécialisé de Blain qui n'acceptait pas de mettre en conformité le protocole interne de distribution des médicaments.
Ce protocole autorisait notamment les ASH à "aider à la prise de médicaments", ce que la CGT contestait. Le syndicat avait obtenu gain de cause.
Mais, pour l'établissement, il y avait méprise. Celui-ci considérait que le jugement en première instance reposait sur une confusion entre la notion de distribution et celle d'aide à la prise des médicaments en méconnaissance du rôle réel. Il avait fait appel.
Sans succès puisque la Cour administrative d'appel a bien confirmé ce jugement.
La Cour d'appel s'est référée à l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, qui indique que "l'administration des médicaments est effectuées par du personnel appartenant aux catégories définies réglementairement comme autorisées à administrer des médicaments".
Elle a aussi cité le décret du 3 Août 2007 portant statut particulier du corps des aides-soignantes et des ASH de la fonction publique hospitalière (FHP) qui dit que "les agents des services hospitaliers qualifiés sont chargés de l'entretien et de l'hygiène des locaux de soins et participent aux tâches permettant d'assurer le confort des malades. Ils effectuent également les travaux que nécessite la prophylaxie des maladies contagieuses et assurent, à ce titre, la désinfection des locaux, des vêtements et du matériel et concourent au maintien de l'hygiène hospitalière".
Elle a jugé ainsi, au vu de ces deux textes "qu'il en résulte que la distribution et l'administration des médicaments, qui relèvent de la compétence des infirmiers, n'entrent pas dans les compétences que peuvent exercer les agents des services hospitaliers qualifiés".
Des exceptions pour les AS, les AP et les AMP, mais pas pour les ASH
Alors que le code de la Santé publique prévoit que "lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation", les ASH ne figurent pas dans les catégories d'agents susceptibles de collaborer avec les infirmiers pour l'administration des médicaments.