La commission de l'aménagement du territoire du Sénat veut réguler l'installation des médecins

Deux commissions du Sénat ont examiné le projet de loi de Santé dont l'examen en commission des affaires sociales débutera le 22 juillet prochain. Des premiers amendements ont donc été déposés. Ils concernent l'installation des médecins, l'action de groupe en santé, l'accès aux données de santé ou encore le don d'organes.
La commission des lois et la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable du Sénat ont examiné le 15 juillet le projet de loi de modernisation de notre système de santé et arrêté plusieurs amendements. La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable a adopté trois amendements sur les dix-sept articles dont elle s'est saisie pour avis. Ce nombre est volontairement réduit mais a une portée symbolique forte, "puisqu'il s'agit de véritables "marqueurs identitaires" de la commission", selon les propos du rapporteur Jean-François Longeot (UDI-UDC, Doubs), retranscrits dans un communiqué. Ils concernent les questions de santé et d'environnement ainsi que de lutte contre les déserts médicaux.
Un départ = une installation
Sur ce dernier point, la commission propose à l'unanimité de mettre en place un dispositif de conventionnement sélectif pour les médecins. Suivant les recommandations du rapport d'Hervé Maurey de 2013 , ce dispositif introduit le principe d'une "installation pour un départ" dans les zones surdotées. Un mécanisme, rappelle-t-elle, qui existe déjà pour la plupart des professions de santé comme les infirmiers, les sages-femmes, les orthophonistes ou encore les chirurgiens-dentistes. Mais la commission veut aussi se pencher sur le problème en amont. Elle propose en ce sens de développer une logique d'apprentissage en prévoyant une "immersion précoce des étudiants en environnement professionnel", selon les termes de l'amendement. Concrètement, cela se traduirait par un stage d'initiation obligatoire en médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine. Le but est de permettre aux jeunes étudiants d'"appréhender le plus tôt possibles les contours de leur futur métier"

Le syndicat Convergence Infirmière relate l'expérience récente d'infirmiers libéraux lorrains confrontés à la perte de la coordination des actions visant à améliorer la prise en charge de patients âgés en perte d'autonomie… Un exemple de la réalité du danger du PAERPA selon le syndicat…

pilulier médicaments infirmiere libérale

Rappelons le contexte : l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2013 prévoit un dispositif mettant en place des expérimentations relatives au parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA) à compter du 1er janvier 2013. Ce PAERPA est expérimenté sur neuf territoires depuis septembre 2013: Bordeaux, le sud-est de l’Indre-et-Loire, le nord parisien, la Corrèze, le Grand Nancy, les Hautes-Pyrénées, la Mayenne, le Valenciennois-Quercitain, le Nord de la Nièvre. Selon un communiqué du syndicat d'infirmiers libéraux Convergence Infirmière, en Lorraine, les infirmiers libéraux en ont fait les frais à leurs dépens ! Des infirmiers libéraux en témoignent… Infirmiers libéraux installés sur un de ces territoires, nous soignons Monsieur et Madame K. depuis de nombreuses années. L’autonomie de Monsieur K se dégradant avec l’âge et en concertation avec le médecin traitant nous alertons en janvier dernier le réseau gérontologique et le Conseil Général pour une prise en charge APA. Des heures d’aides à domicile sont octroyées pour un meilleur maintien à domicile. L’infirmier libéral, dans sa pratique quotidienne, coordonne des actions visant à améliorer la prise en charge de son patient avec des structures de maintien à domicile : ceci est bien la démarche que nous avons effectuée pour Madame et Monsieur K ! Quelle ne fut pas notre stupeur, quand un appel ces jours derniers d’une infirmière coordinatrice territoriale d’appui nous laisse un message sur notre répondeur, nous demandant de la rappeler. Elle nous informe de la mise en place d’un pilulier « intelligent » chez nos patients. Devant notre indignation provoquée par cette démarche sans concertation, la réplique fut cinglante : « de toute façon vous n’avez rien à dire, cela a été décidé par le médecin du PAERPA et votre avis ne nous importe peu !!! » Fin de discussion.

Pour le syndicat Convergence Infirmière, le message est clair : le PAERPA équivaut à la dérive organisée du système de santé dans lequel l'infirmier libéral est exclu...

Pour mémoire, le pilulier électronique « intelligent » émet un signal sonore et visuel pour rappeler le moment de la prise de médicaments au patient. Il permet l’archivage de l’heure et jour de la prise, retard ou avance de prise. Le pharmacien a accès au suivi d’observance et transmet régulièrement au médecin traitant un rapport. Selon Convergence Infirmière, cela n'est pas sans poser de question, dont celles-ci : quelle est la véritable efficacité de ce dispositif qui ne garantit absolument pas la bonne prise du médicament ? Qui se déplacera au domicile du patient en cas de modification de traitement, surtout en dehors des heures d’ouverture de l’officine et notamment le week-end ! Autre point qui fâche et tout aussi inquiétant pour les infirmiers libéraux, la perte de la coordination de ce patient par l’IDEL, tâche confiée au PAERPA, voir à un HAD, un SSIAD, un SAD ou un SPASSAD.

Convergence Infirmière s’oppose à ce type de dérives et rappelle que la démarche PAERPA initiée par le ministère de la Santé, l’UNCAM et l’ARS a pour objectif l’amélioration de la prise en charge de nos aînés de plus de 75 ans en préconisant le bon soin, par le bon professionnel, dans la bonne structure, au meilleur moment et au meilleur coût. Pour autant, les infirmiers libéraux sont les grands oubliés de cette démarche : c’est donc omettre 85% de leur activité... Et de conclure tout est organisé pour une fuite de ces prises en charge vers des structures !

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Bernadette FABREGAS

Je souhaite quitter le cabinet libéral dans lequel j’exerce pour cause de mésentente avec une collaboratrice. J’ai signé une clause de non concurrence m’empêchant de travailler à moins de 50 km de mon lieu d’exercice pendant 5 ans. Est-ce une clause abusive ?
Que ce soit dans le cadre d’un remplacement ou d’une présentation à clientèle, ou bien encore en cas de départ d’une association, la jurisprudence admet la validité des clauses de non-concurrence insérées dans les contrats, même si ces clauses sont interprétées de manière restrictive.
Comme toute clause restreignant la liberté d’installation des membres des professions libérales, elles ne sauraient porter atteinte, de manière excessive, à la liberté d’exercice ou d’installation. Elles doivent ainsi être équilibrées et justifiées par un intérêt légitime. Selon un arrêt de principe de la Cour de Cassation du 11 mai 1999, pour être admise, une clause de non-concurrence doit être proportionnée aux intérêts légitimes à protéger, compte tenu de la durée du contrat et du lieu d’exercice de la profession.
Dans un autre arrêt du 4 janvier 1995, la Cour de Cassation a ainsi jugé que la clause par laquelle un médecin exerçant en association s’engage à ne pas se réinstaller dans le même département au cas où la rupture du contrat lui serait imputable est valable, car, limitée dans l’espace au territoire d’un département, elle ne rendait pas impossible pour le médecin l’exercice de son activité.
Si l’espace (50km) et le temps (5 ans) définis par cette clause de non concurrence peuvent vous sembler trop larges, vous avez accepté cette clause pour l’avoir signée. En cas de non respect de cette obligation, et si votre contrat ne prévoit pas le versement d’indemnités, votre confrère pourra demander au juge des référés votre condamnation sous astreinte à cesser d’exercer dans le secteur interdit.
S’il existe une sérieuse contestation quant à la validité de cette clause, une procédure dite « au fond » devant le tribunal de grande instance pourra alors être engagée, pour tenter d’obtenir des dommages et intérêts, lesquels seront fonction du préjudice subi par votre confrère. Un mauvais arrangement valant mieux qu’un bon procès, il conviendra de privilégier la recherche d’une solution amiable, au besoin par l’intermédiaire de votre conseil départemental de l’Ordre, dans le cadre d’une conciliation préalable.
Christine BUI-QUANG
Juriste MACSF
Article paru dans Actusoins magazine

Perdre son statut libéral, c'est la hantise des infirmières et infirmiers libéraux creusois et limousins. Ils se mobiliseront, le mardi 12 mai à Limoges contre le projet de loi santé Touraine.

La mise en place d'une structuration territoriale de l'offre de santé et d'un parcours de soin prévus par la loi de modernisation de notre système de santé, fâche. Notamment et surtout les infirmières et infirmiers libéraux et pour plusieurs raisons. « On y perd notre clientèle, le patient n'aura plus le choix de son infirmière ni de son médecin d'ailleurs, dans cette réorganisation territoriale en maison pluridisciplinaire », explique Martine Lombardo, présidente de la Fédération départementale des infirmiers.

« On ne veut pas être sous
la tutelle des médecins »
Et surtout, la profession y perdra ce à quoi elle tient tant, sa liberté, hors de toute hiérarchie. « On va transposer un modèle de centre hospitalier dans une maison de santé, regrette la présidente départementale de la FNI. La coordination se passe très bien avec les médecins mais on est en libéral parce qu'on ne veut pas de hiérarchie, pas de planning imposé ».

« On ne veut pas être sous la tutelle des médecins ou d'un cadre infirmier », insiste Béatrice Martin, secrétaire de la FNI Creuse et surtout ne pas devenir « la petite main du médecin » dans une future MSP. Car le médecin déciderait quel professionnel envoyer au domicile des patients mais aussi de leur rémunération, négociée entre tous les professionnels

L'organisation salariale que projette les nouvelles rémunérations prévues n'est pas non plus du goût de la FNI. « C'est simple, Il n'y aura plus de paiement à l'acte », la nouvelle rémunération sera forfaitaire pour les professionnels qui intégreront le parcours de santé. « Je ne veux pas m'investir en libéral comme je le fais aujourd'hui, si c'est pour être payée comme une salariée », souligne Béatrice Martin. « Celles qui ne vont pas signer et rentrer dans le parcours de soin, qu'est ce qui va leur rester ? Quelques prises de sang ? Très peu de chose », s'inquiète Martine Lombardo.

Organiser sa journée, être payée à l'acte, exercer sans tutelle, une réflexion autre sur le parcours de santé dans sa forme, la mobilisation prévue le 12 mai, Journée de l'infirmière, défendra toutes ces revendications.

Mobilisation. Les infirmiers et infirmières libéraux du Limousin se mobilisent mardi 12 mai à Limoges, en début d'après-midi. L'heure exacte et le lieu de rassemblement seront communiqués dans la semaine.

MARDI 28 Avril 2015 à 14h devant la Mairie de SIX FOURS
Convergence Infirmière dénonce l’accord signé entre deux SSIAD (KORIAN & MUTUELLES DE France) et le CCAS de Six-Fours, gestionnaire des foyers logement Mistral-Farant et Lelievre qui évincent les infirmiers libéraux du dispositif en détournant leurs patients au profit des structures salariées.

Convergence Infirmière est en première ligne pour dénoncer le détournement organisé commis contre les infirmières libérales de la ville de Six Fours, alors que pour répondre favorablement à toute demande en soins, elles s’étaient déjà organisées en association afin de se coordonner et collaborer pour répondre au mieux à la demande de prise en charge des citoyens de Six Fours, et en assurant une garde pour toute demande.

Cette convention enfreint les règles d’installation et de régulation des infirmières libéraux et des SSIAD, instaurées lors de la signature de la convention Nationale des Infirmiers signée avec l’UNCAM (Arrêté du 25 novembre 2011 : Avenant N°3). Qui plus est, elle oriente les patients du foyer logement (personnes fragiles et influençables) à être pris en charge par le SSIAD, même si le protocole stipule le libre choix.

Pire, elle instruit une baisse de la qualité des prises en charge (circulaire DGAS/2C n° 2005-111) en établissant un protocole car un SSIAD fonctionne avec une infirmière coordinatrice et des aides-soignantes au sein du service de soins. L'’infirmière coordinatrice n’assurant que la partie administrative ne délivrera en aucun cas des soins et ne pourra pas assurer la continuité des soins 24H/24.

Convergence Infirmière s’interroge sur le bien-fondé de ce développement des SSIAD dans cette zone et sur le respect des critères d’installation par l’ARS, l’Uncam et la préfecture! On peut se demander si ce n’est pas déjà une dérive de futur projet loi de santé §

Malgré une prise en charge efficiente Convergence Infirmière constate une fois de plus le dénigrement effectué auprès de notre profession dans les études autour de la Médecine de Ville alors que par exemple rien que pour le Var, 2700 infirmières libérales soignent tous les jours 35000 Varois, dont 19000 Patients Chroniques à moindre coût. Pour exemple : Prise en charge pour Un patient grabataire : IDEL: 23,85€ /SSIAD: 39€/HAD: 209€

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