Constatant une préoccupation croissante des infirmières pour les problèmes de sécurité, notamment de la part des libérales, l'Ordre infirmier envisage de monter un observatoire des violences.

Cela fera bientôt quatre ans qu’Elisabeth Stibling, infirmière libérale de 46 ans était étranglée par un faux patient et son corps retrouvé dans le coffre de la voiture avec laquelle elle faisait sa tournée à Aubenas, en Ardèche. Interpellé par le problème des violences auxquelles peuvent être confrontées les infirmières dans le cadre de leur travail, l’Ordre national des infirmiers (ONI) a entamé une réflexion sur l’opportunité de mettre en place un observatoire des violences, a annoncé la présidente Dominique Le Bœuf mercredi en conférence de presse.

Lors de sa séance plénière du 7 décembre, le Conseil national de l’Ordre a « désigné un référent violence » en la personne du conseiller ordinal Emmanuel Boularand, infirmier de santé au travail élu à Paris, a indiqué Mme Le Boeuf. Depuis peu, l’ONI est invité aux réunions de l’Observatoire national des violences hospitalières qui se réunit à peu près tous les six mois. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) possède aussi son propre observatoire des violences dont le rapport d’activité 2009 a pu mettre en évidence que « les professionnels de santé les plus exposés aux violences étaient les infirmières et les aides-soignants, alors que les médecins l'étaient dans une très faible proportion, bien plus loin », a rappelé Mme Le Bœuf.

Les libéraux très exposés

« L’Ordre des médecins en a un opérationnel aussi », a-t-elle ajouté, précisant que des discussions étaient en cours avec le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) pour savoir s’il est plus pertinent de monter un observatoire pour les infirmières ou bien s'il conviendrait que l’ONi « se coordonne avec les autres pour monter quelque chose de plus commun ».

Les préoccupations en matière de sécurité diffèrent sensiblement selon le mode d’exercice de la profession infirmière, a noté la présidente de l’Ordre. « Nos confrères libéraux sont très exposés parce qu’ils vont dans les domiciles. La question est donc de savoir comment on sécurise les déplacements, une discussion qu’on a eue déjà avec le ministère de l’Intérieur par exemple. » Et d’évoquer le problème des moments de tournées « plus complexes » comme « le soir, les week-ends ou jours de fêtes ». « Les infirmières aux urgences sont aussi très exposées; les infirmières en secteur psychiatrique le sont par nature », a-t-elle noté.

Le projet n’en est encore qu’à l’étape de la réflexion, mais le chantier est lancé s’est félicité Dominique Le Bœuf, qui attend beaucoup des échanges avec les représentants des observatoires qui existent déjà. « Il faut qu’on puisse avoir des données sur ces sujets toujours très sensibles, très passionnels et qui sont une préoccupation pour les jeunes générations. Cela peut être un facteur fort d’attractivité » à ne pas négliger à l’heure où des problèmes de démographie infirmière en libéral se posent dans de nombreuses régions.

Cécile Almendros

Le 16 décembre, pour la première fois, la profession infirmière va devoir élire ses représentants aux unions régionales de santé. Ils seront les interlocuteurs privilégiés des agences régionales de santé (ARS).

Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) (1) rassemblent, «pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral» (2). Regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux, ces unions sont – associations régies par la loi de 1901 – se composent de membres élus par la profession concernée pour cinq ans. Les listes de candidats sont présentées par des organisations syndicales existant depuis plus de deux ans et présentes sur le territoire national dans au moins la moitié des départements et la moitié des régions. Le nombre de représentants de la profession infirmière au sein d’une URPS varie selon le nombre d’infirmières libérales conventionnées exerçant dans la région.

Les infirmières recevront leur matériel de vote le 9 décembre et pourront voter par correspondance jusqu’au 16 décembre pour la liste syndicale de leur choix, sans panachage possible. Les résultats sont attendus le 21 décembre.

Préserver l’exercice libéral
Une fois en place, les URPS seront l’interlocuteur privilégié des ARS, à titre consultatif. Elles contribueront à « l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional », précise la loi. Démographie des professionnels de santé, accès aux soins, permanence des soins, réseaux, prise en charge des personnes âgées dépendantes : autant de dossiers sur lesquels les URPS auront à s’exprimer.

Autre enjeu de ce scrutin : il va également déterminer la représentativité syndicale au niveau national. En effet, seuls les syndicats qui auront réuni plus de 30 % des suffrages exprimés au niveau national seront habilités à signer un accord conventionnel national avec l’Assurance maladie. Un aspect qui n’a pas échappé aux organisations syndicales qui ont entamé une véritable course de fond (3), partageant néanmoins un même argument de campagne : préserver l’exercice libéral.

D’un bout à l’autre de l’échiquier syndical, on se montre inquiet des initiatives qui seront prises en région pour améliorer l’offre de soins et répondre aux réalités démographiques. Pas définitivement opposés à la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires, les syndicats veulent toutefois protéger le statut des infirmières. « Avec la HAD, les Ssiad, les Ehpad, on voit comment les choses se sont passées. Gare au salariat des infirmières ! », prévient Marcel Affergan, président de Convergence infirmière, qui souhaite qu’une réflexion soit engagée pour créer une « structure juridique dédiée » à ce type de projets, qui ne remette pas en cause le statut des infirmières.

Le paiement à l’acte doit perdurer
« Défendre l’exercice libéral par l’innovation » chez Convergence infirmière, « l’alliance de vos talents et de notre expertise » à la FNI, « une ambition pour la profession » du côté du Sniil ou encore « choisissons notre avenir professionnel » à l’Onsil : quel que soit le syndicat, une même volonté de voir la profession infirmière valorisée. Chacun se prononce pour un maintien du paiement à l’acte. « Nous ne sommes pas des béni-oui-oui de la loi Bachelot, le paiement à l’acte doit perdurer », affirme Annick Touba, présidente du Sniil. Il n’empêche, certains domaines justifient la mise en place de forfaits, tels que les soins palliatifs, temporise Béatrice Galvan, vice-présidente de l’Onsil, ou l’éducation à la santé, pour Marcel Affergan.

À l’Onsil, on veut aussi obtenir la consultation infirmière et sortir du carcan des professions prescrites. «Nous souhaitons être propriétaires de notre rôle propre», résume ainsi Béatrice Galvan. Plus globalement, le Sniil veut obtenir une revalorisation de «tous les actes et compétences» de la profession et réclame l’inscription des infirmières dans le premier recours. Un point d’accord avec la FNI, dont le président Philippe Tisserand met en garde la profession: « La loi Bachelot ne reconnaît pas vos talents, elle ne reconnaît pas la profession dans les soins de première ligne et ne pose pas clairement les missions des infirmières sur l’éducation thérapeutique du patient ou les maladies chroniques. »
Sandra Serrepuy

1- Instaurées par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de juillet 2009.
2- Article 123 de la loi.
3- Le Sniil a déposé une liste dans toutes les régions ; la FNI en a déposé partout sauf en Corse, à Mayotte et à la Réunion ; Convergence infirmière présente 18 listes et l’Onsil neuf.

Depuis le mois de juillet les commissions de conciliation, mises en place au sein des conseils départementaux de l’ordre des infirmiers ont commencé à fonctionner… et suscitent déjà de vives critiques.

Comme leur nom l’indique, ces commissions, où siège un minimum de trois membres du conseil départemental, ont une fonction de médiateur dans des litiges entre patients et infirmiers ou entre infirmiers. Elles interviennent suite à un dépôt de plainte, entendent les parties et tentent de trouver une solution au différend avant d’établir un procès-verbal.

Sont-elles pour autant impartiales ? Ce n’est pas l’avis du syndicat anti-ordres Résilience, qui dénonce, dans un communiqué adressé à la Ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, « des séances où des apprentis sorciers parfaitement inaptes à la fonction de juge ordinal s’autorisent des attitudes et autres comportements indignes de notre profession».

Conciliation strictement encadrée ou « Simulacre de procès » ?

Hugues Dechilly, secrétaire général du syndicat, a recueilli le témoignage d’une infirmière libérale, non inscrite à l’Ordre, passée récemment en commission de conciliation, après un dépôt de plainte d’une consœur l’accusant de détournement de patientèle : « Elle remplaçait cette autre IDEL dans son cabinet et, à son retour, s’est installée à son compte dans la même ville. Certains patients l’ont suivie. Devant la commission, à défaut de conciliation, c’est un simulacre de procès qui a été fait à l’accusée, qui n’a pas eu son mot à dire. La plaignante connaissait visiblement les membres de la commission et avait eu plus de temps pour se préparer. L’accusée a été convoquée du lundi pour le vendredi ». Le syndicaliste questionne par ailleurs les fondements juridiques de ces médiations « alors que le Code de déontologie n’a pas été publié au Journal Officiel ».

Contacté, le secrétaire-général du comité départemental ordinal (l’infirmière incriminée souhaite la discrétion sur son département d’exercice, ndlr), répond aux accusations. « Nous sommes tous des infirmiers expérimentés, qui connaissons bien notre métier. Le fonctionnement de commissions est défini par la loi : si un membre de la commission a des liens avérés avec une des parties, le président choisit un autre conciliateur. Nous nous basons sur le Code de la santé publique qui précise les règles professionnelles et s’applique même en l’absence de publication du code de déontologie. A la fin de la conciliation le procès-verbal est relu par les parties, qui peuvent parfaitement s’abstenir de le signer si elles ne sont pas d’accord ».

Cette commission n’a d’ailleurs pas le pouvoir de prononcer des sanctions, mais elle peut, en cas de non conciliation, renvoyer les parties devant la chambre disciplinaire du Conseil Régional, 1ere instance de la juridiction ordinale. (Celle-ci n’est toutefois pas compétente pour juger les agents de la fonction publique hospitalière, qui relèvent des Commissions Administratives Paritaires, ndlr).

Pour Hugues Dechilly, en plus des éléments reprochés, on a voulu faire payer à cette infirmière sa non inscription à l’Ordre, il craint que se multiplient « les règlements de comptes locaux et les procédures à l’encontre de ceux qui refusent l’Ordre, ce qui se produit avec d’autres ordres paramédicaux, comme ceux des kinésithérapeutes ou des pédicures podologue ».

Le représentant ordinal interrogé précise que le conseil départemental n’a encore déposé aucune plainte pour exercice illégal de la profession à l’encontre de professionnels refusant de s’inscrire à l’Ordre Infirmier, mais n’excluait pas de le faire à l’avenir.

Un an et demi après le début d’une expérimentation sur la régulation démographique des infirmières libérales, la Cnam tire un bilan positif de l’expérience, et veut l’étendre.

C’est un fait, les infirmières représentent la profession de santé libérale la plus mal répartie sur le territoire, avec un rapport de 1 à 7 selon les départements. Une réalité que l’accord conventionnel expérimental passé entre les quatre syndicats d'infirmières libérales (FNI, Sniil, Onsil et Convergence infirmière) et l’assurance maladie début 2009 entendait corriger. Un an et demi plus tard et alors que cette expérience doit prendre fin en avril prochain, l’assurance maladie tire un bilan positif de l’opération. En effet, pas moins de 500 infirmières ont fait le choix de s’installer dans une zone sous-dotée, en contrepartie notamment d’une aide financière de 3.000 euros par an pendant trois ans.

Entre avril 2009 et janvier 2010, le nombre d’infirmières installées dans les zones sous-dotées a progressé de 11 %. A l’inverse, l’avenant conventionnel prévoyait aussi une restriction de l’installation dans les zones jugées surdotées. Toute nouvelle installation conventionnée était conditionnée au départ d’une infirmière sur cette même zone. Ainsi, relève la Cnam (1), « le nombre d’infirmiers en zones surdotées a enregistré une baisse de 3% » entre avril 2009 et janvier 2010. Et ce alors qu’il avait progressé de près de 5% l’année précédente.

Bientôt dans toute la France ?

Au total, le nombre d’installations toutes zones confondues a augmenté de 2,4% entre avril 2009 et janvier 2010, contre 4,8% entre avril 2008 et janvier 2009. Fort de cette réussite, Frédéric van Roekeghem, directeur général de l’assurance maladie, entend pérenniser ce dispositif et l’étendre à toute la France, l’expérience menée depuis 2009 ne concernant que 12% du territoire. « Un des enjeux du prochain accord sera de voir comment on l’étend aux autres zones », considère Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam, qui se félicite par ailleurs du coût plutôt modéré du dispositif (autour de 2 millions d’euros par an, ndlr).

Autre enjeu pour l’assurance maladie: utiliser la réussite de cet accord comme base de travail dans le cadre de négociations avec les autres professions de santé. Frédéric van Roekeghem ne parle pas encore de réguler l’installation des médecins, mais avance clairement qu’il abordera la question avec les masseurs-kinésithérapeutes. « La difficulté de l’affaire est de ne pas aller trop vite, de façon à éviter que cela ne se traduise par des drames », glisse-t-il.

Cela dit, à en croire les réactions des syndicats infirmiers, Frédéric van Roekeghem va peut-être un peu vite en besogne. Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) a d’ores et déjà fait savoir que s’il ne conteste pas les « études statistiques » de la Cnam, il n'en déduit pas pour autant que « la pérennité de ce modèle serait acquise ». Et fustige au passage « l’hétérogénéité comportementale des directeurs de CPAM qui se livrent à des interprétations parfaitement abusives de la convention », notamment en matière de refus de conventionnement (lire ici).

De son côté, Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmiers et infirmières libérales (Sniil), estime que cette expérimentation « n’est pas une résolution du problème démographique » et dénonce: « On sait bien que politiquement, l’objectif est d’imposer un dispositif équivalent aux médecins. On sert de faire-valoir. »

Sandra Serrepuy

1- Cnam: Caisse nationale d'assurance maladie.

Alors que les opposants à l'ONI le décrivent comme un panier percé, ses responsables assurent que les dettes de l'Ordre ne le menacent pas… mais ne dévoilent pas le détail des chiffres.

Le 14 septembre dernier, les élus nationaux de l’ONI, réunis en conseil au siège parisien de l’ordre infirmier, ont validé les comptes correspondant au premier exercice financier de l’instance (lire ici). Courant du 1er mai 2009 au 30 avril 2010, cet exercice s’est achevé sur un déficit de 381.000 euros. Une paille pour une institution de cette envergure créée ex nihilo disent certains, un très mauvais départ laissant mal augurer de l’avenir pour d’autres.

Si le détail du volet dépenses des comptes ordinaux demeure mystérieux en raison de l’absence de publication à ce jour du détail des comptes de cette première année de fonctionnement, certains éléments permettent d’approcher le volume des recettes. En premier lieu, le produit des cotisations qui s’est élevé à 4.657.886 euros pour 60.300 inscrits [à l'époque, contre 71.000 à présent], selon Virginie Lanlo, directrice de la communication de l’ONI. Ce chiffre est à rapprocher des plus de 36 millions d’euros sur lequel s’appuyait le budget prévisionnel au regard du nombre d’infirmières inscrites au fichier Adeli.

« Avance sur trésorerie »

Si le déficit n’a été « que » de 381.000 euros malgré cette différence abyssale entre les recettes escomptées et les recettes réelles, on ne peut qu’en déduire que l’ordre n’a pas appliqué la feuille de route budgétaire qu’il s’était fixée. « Le raisonnable, c’est de dépenser en fonction de ce qui rentre dans les caisses, c’est ce que l’on fait », confirme Thierry Amouroux, membre du conseil national et président de la commission des comptes interne à l’ordre.

Pour faire face à cette grande incertitude budgétaire et pour lancer son activité en l’absence de toute subvention au démarrage, l’instance a dû recourir à l’emprunt. « On a ouvert début 2009 auprès de la Bred-Banque populaire une ligne de crédit qui fonctionne comme une avance sur trésorerie », explique la présidente Dominique Le Bœuf. Cette ligne de crédit, dont il a été impossible de connaître précisément les contours, fait les choux gras des opposants à l’ordre qui y voient la promesse d’une faillite prochaine de l’institution.

19 millions de dette ? « Du délire », répond la présidente

Ainsi le syndicat anti-ordre Résilience table-t-il sur l’incapacité de l’ordre à faire face à une première échéance de remboursement fixée à avril 2011, d’autant que le député UMP Yves Bur a évoqué – au conditionnel – dans une question au gouvernement publiée au JO le 1er juin la somme astronomique de 19 millions d’euros. Information reprise par l'intersyndicale anti-ordre dans un tract de septembre. Qualifiant ce chiffre de « délire », Dominique Le Bœuf dément catégoriquement : « Je ne suis pas assise sur un tas d’or, je n’emprunte que ce dont on a besoin et en l’occurrence pour 2009-2010, l’emprunt correspond au déficit, soit 381.000 euros. »

Au-delà de ces batailles de chiffres, c’est la manière d’appréhender le budget qui fait débat. Car si l’on pouvait accorder au premier budget le bénéfice de l’inconnu, le budget prévisionnel pour 2010-2011, a été élaboré selon les mêmes principes, sans tenir compte du précédent. Dans un document de travail de mars 2010, le budget prévisionnel tablait sur des dépenses à hauteur de 39 millions d’euros, soit l’équivalent du recouvrement de 520.000 cotisations à 75 euros, ce qui a peu de chance d’advenir compte tenu de la lenteur de l’enregistrement des nouvelles inscriptions (10.816 de plus que l’an dernier au 1er octobre).

Projets budgétés mais pas réalisés

« Quand l’Etat vote les impôts, il se base sur ses besoins et pas sur ce que les gens ont payé l’année d’avant ou sur les recouvrements manquants », argumente Mme Le Bœuf, « ce qui n’empêche pas de maîtriser totalement le budget et de renoncer à certaines dépenses si on n’a pas les fonds », comme ce fut le cas par exemple pour la dizaine d’études scientifiques budgétées pour un million d’euros au total, qui n’ont finalement pas été réalisées.

« C’est tout le problème d’un budget virtuel, au départ, on n’a rien et on veut tout faire », constate de son côté Thierry Amouroux, qui préfère tabler sur une montée en charge de l’activité ordinale. « L’ordre espagnol a été créé en 1977. Il est évident qu’il fait plus de choses en 2010 qu’il n’en faisait en 1978 », fait-il valoir.

Cécile Almendros

Quelques chiffres

L'ordre comptait 71.116 inscrits au 1er octobre 2010, soit 10.816 de plus que la première année.

Il emploie 135 salariés.

Les comptes 2009-2010 font apparaître :
- 4.657.886 euros de cotisations encaissées
- 381.186 euros de déficit, couvert par l’emprunt.