Deux mois après la remise à la ministre de la Santé du rapport Jacquat sur l’éducation thérapeutique du patient, la Fédération nationale des infirmiers apporte sa pierre à l’édifice, sur un mode critique.

Il faut se baser sur le «principe de réalité», sur l’existant: ce sont les infirmières qui se rendent au chevet du malade, il leur revient de s’occuper de l’éducation thérapeutique des patients. Cet argument, Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmières (FNI) entend le faire comprendre à Elisabeth Hubert, dans le cadre de sa mission sur la médecine de proximité. «Les 20% de patients qui génèrent le plus de dépenses sont ceux qui sont visités quotidiennement ou en en tout cas très régulièrement par les infirmières», plaidait-il jeudi lors d'une conférence de presse. Et enfonce le clou: «On n’a pas besoin d’attendre des coopérations interprofessionnelles basées sur des transferts de tâches.» D’autant plus, relève-t-il, que les infirmières ont déjà su faire progresser leur rôle et leurs missions auprès du patient. Par exemple, elles adaptent depuis longtemps les doses d’insuline des diabétiques. Dans le champ de la douleur, elles peuvent initier un protocole préétabli. L’Assurance maladie elle-même «a su développer des programmes d’éducation thérapeutique pour les femmes en post-partum à domicile en s’appuyant sur les infirmières libérales».

Télésanté prometteuse
Partant du principe que le quotidien des infirmières libérales est de prendre en charge des patients polypathologiques et qu’elles recueillent chaque jour des données cliniques que finalement personne n’utilise, la FNI entend faire comprendre qu’il ne reste qu’à structurer ces prises en charge avec la télésanté, en mettant notamment en place un dossier infirmier informatisé intégré au dossier médical personnel pour que la sauce prenne. «Sans refaire le monde, on pourrait optimiser nos ressources», souligne encore Philippe Tisserand, qui suggère aussi que les infirmières puissent activer les défibrillateurs dans certains pacemakers pour lesquelles cette fonction n’a pas été mise en service au moment de la pose. Les industriels du secteur seraient d’ailleurs demandeurs, ayant bien compris tout l’intérêt qu’il y a à recourir à cette profession plutôt que d’envoyer des techniciens au domicile des patients.

Rémunération à inventer
Aujourd’hui, si les infirmières peuvent en théorie participer à l’éducation thérapeutique des patients, il n’existe pas de traduction en termes de nomenclature. L’ETP repose sur la bonne volonté des professionnels. «Une infirmière qui a un DU en éducation thérapeutique ne touche rien», fustige ainsi Laurence Bouffette, infirmière coordinatrice en accompagnement et éducation thérapeutique du patient (AETP). «On pourrait envisager une rémunération forfaitaire», suggère la FNI. Et Philippe Tisserand de pointer que le rapport Jacquat plaide pour que les maisons pluridisciplinaires soient la référence en matière d’ETP et que ce soient les structures qui perçoivent la rémunération, à charge pour elles de redistribuer ou non les forfaits aux professionnels. Une possibilité que refuse la fédération, qui préfère voir le forfait versé directement aux libérales.

Sandra Serrepuy

Comment sont pris en charge les déchets à risques infectieux des professionnels de santé .Tour d'horizon en Dordogne

Lors des soins à domicile, les objets coupants ou tranchants sont souvent collectés par les professionnels. Il n'en est en général pas de même des compresses ou pansements. archives « so »
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Pansements, cotons, compresses, sondes ou encore aiguilles font partie de ce que l'administration appelle les Déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri). Ces résidus, la plupart du temps invisibles aux yeux du grand public dans les cabinets des praticiens, deviennent plus gênants lorsqu'il s'agit de soins à domicile.

L'Institut de veille sanitaire (INVS) vient de publier une étude sur « la prise en charge des Dasri par les professionnels de santé en secteur libéral » (1). L'enquête a été réalisée en 2009, auprès de spécialistes tels que les kinés, infirmiers, chirurgiens-dentistes ou généralistes qui sont « responsables de la production à l'élimination » de ces détritus particuliers, selon le Code de la santé publique.

Le bilan montre que l'on peut mieux faire, mais ces résultats restent à nuancer selon les professionnels.

1 L'état des lieux en Dordogne

Les déchets de soins représentent 79,5 % de la production de ces professionnels. Près de 30 % des infirmiers interrogés ont estimé que leur poids était supérieur à 5 kilos par mois. En Dordogne, une grande partie des personnes sondées a confié faire appel à une société de collecte ou les porter dans un centre de regroupement. Cependant, plus de 20 % optent pour une autre solution, qui bien souvent se résume au sac noir d'ordures ménagères.

Si, à domicile, les objets coupants et tranchants sont souvent collectés, il n'en est pas de même pour les compresses et autres pansements. Les raisons ? Un coût d'élimination trop onéreux, des difficultés à identifier un collecteur ou encore une absence d'information pour 32,7 % d'entre eux.

2 L'avis des professionnels

Du côté des professionnels de santé et principalement des infirmiers, les plus concernés par les soins à domicile, on relativise les chiffres avancés par cette étude. « C'est un faux problème, explique Denise Ciriotti, infirmière libérale à Villefranche-de-Lonchat et membre du Syndicat national des infirmiers libéraux. Les professionnels dans l'ensemble font le nécessaire. Il faut également se dire que beaucoup de gens réalisent leurs propres soins à domicile. »

Pour elle, il s'agit d'un problème d'hygiène publique au même titre que le tri sélectif des ordures. « C'est vrai que le ramassage coûte cher. Pour moi, c'est entre 150 et 200 euros par an. Mais il faudrait voir si il n'y a pas moyen d'inclure cela dans la taxe d'enlèvement des ordures ménagères, poursuit-elle. Nous, nous sommes obligés de payer pour ces déchets. Il faudrait également responsabiliser les patients. »

Charles Sanchez, président de l'Ordre des infirmiers de Dordogne, évoque pour sa part un problème complexe. « La plupart des infirmiers font ce qu'il faut pour qu'il n'y ait pas de risques avec les coupants et les tranchants. La difficulté, ce sont les autres déchets, tout ce qui est volumineux. Nous ne pouvons pas transporter de sacs de Dasri ! La solution serait que les entreprises de collecte passent chez les particuliers, mais elles ne veulent pas. Nous avons des obligations en tant que professionnels, mais si j'apprends à un patient à réaliser ses pansements et qu'il les fait seul ensuite, lui n'est plus concerné par l'obligation du code de santé publique », explique Charles Sanchez.

Et de s'interroger sur tous ces « fluides potentiellement infectieux » rejetés par les particuliers dans les sacs noirs, sans contrôle, comme les protections anatomiques, les tampons hygiéniques ou encore les couches pour les enfants.

3 Les solutions envisagées

Karine Trouvain, directrice de l'Agence régionale de santé en Dordogne (ex Dass), a pris connaissance de ce rapport et des recommandations avancées. « Ce dossier fait partie de mes programmes d'action dans les prochains mois, explique Karine Trouvain. Nous allons élaborer un document pour les professionnels de santé sur ce chantier avec les conseils départementaux de l'ordre, et voir comment répondre à ces attentes. »

La directrice note que les professionnels ont souvent peu de détritus et la solution envisagée n'est pas la même en fonction du poids. « Nous devrons voir s'il n'y a pas intérêt à pouvoir mettre en commun les déchets. C'est une piste de réflexion », poursuit Karine Trouvain.

« Les professionnels ont la possibilité de signer des conventions avec des maisons de santé pour la collecte des déchets », rappelle pour sa part Charles Sanchez.

Mais pour tous, l'élimination des Dasri doit être prise dans sa globalité et induire une « notion de tri supplémentaire » auprès de toute la population.

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Un réseau de soins télé-assisté pour soigner les plaies
30 août 2010 | Anne Thiriet | mots clefs : Infirmier libéral, Télémédecine1 réaction
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Réagir Comment éviter un trop long séjour a l’hôpital ? Initié par une dermatologue et un médecin du CHU de Caen, un réseau de soins équipé en télémédecine démarre des la rentrée en Basse- Normandie.

L’opérateur de téléphonie mobile qui fournira l’équipement nécessaire aux infirmiers libéraux est pratiquement choisi. Le téléphone mobile, doté d’un mini-dossier médical, d’un logiciel de photos haute définition et d’un logiciel vidéo servira en effet « de relais entre les infirmiers, qui seront formés à l’utilisation du matériel de transmission, et le centre de référence, hôpital ou clinique, qui aura pris initialement en charge le patient », précise Anne Dompmartin, dermatologue au CHU de Caen a l’origine du projet avec Jean-Pierre Blanchere, responsable du réseau télémédecine du Centre hospitalier.

Photos, vidéo et dossier informatique

L’objectif est de faciliter le retour à domicile des patients souffrant de plaies chroniques en organisant les soins à distance. La prescription des soins sera initiée à l’hôpital. Une fiche informatique sera ensuite transmise sur une messagerie sécurisée au médecin traitant et à l’infirmier libéral. Celui-ci sera chargé de prodiguer les soins et, deux fois par mois voire plus souvent selon la difficulté de la plaie, il entrera en relation via le mobile avec l’infirmier référent à l’hôpital, titulaire d’un DU plaies et cicatrisation. Les dates et les heures de consultation auront été préalablement programmées entre l’infirmier et le centre référent.

A l’occasion de ces rendez-vous virtuels, l’infirmier libéral réalisera des photos de la plaie et les transmettra, en direct, pour avis. En cas de complication, des consultations virtuelles urgentes pourront être organisées. Enfin, une fois par mois, une visioconférence permettra de réunir centres référents et infirmiers. Le suivi régulier des patients permettra également de les rediriger, si nécessaire, vers l’hôpital sans repasser aux urgences. Le médecin traitant sera tenu systématiquement informé.

Une vingtaine d’infirmiers libéraux

Le réseau devrait démarrer des septembre, avec une vingtaine d’infirmiers libéraux, en charge chacun de 10 patients qui auront bien sûr donné leur consentement. Une formation continue sera régulièrement proposée aux professionnels inscrits dans le projet. Un forum internet de discussion est déjà en projet. Les initiateurs du réseau compte bien étendre rapidement celui-ci aux autres villes de Basse-Normandie.

La circulaire n° 86-122 du 17 mars 1986 du ministre de l’intérieur et de la
décentralisation appelle l’attention des services de police et de gendarmerie sur certaines
tolérances de stationnement à l’égard des auxiliaires médicaux, dès lors que l’infraction
éventuellement commise n’est pas de nature à gêner exagérément la circulation publique,
ni, a fortiori, à porter atteinte à la sécurité des autres usagers.
22 juin 2010
Le 15.06.10, au Journal Officiel, réponse écrite du Ministère de l’Intérieur, outre-mer et
collectivités territoriales à la Question écrite N° : 74777 de M. Roustan Max, Député
UMP du Gard :
M. Max Roustan attire l’attention de M. le ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des
collectivités territoriales sur les difficultés de stationnement pour les professionnels de santé
dans l’exercice de leur profession. Il arrive fréquemment que les médecins, infirmiers soient
verbalisés pour des stationnements gênants ou interdits malgré la circulaire n° 86-122 de
mars 1986 qui demande pourtant « aux services de police, gendarmerie et municipaux de
faire preuve d’une certaine tolérance dès lors que l’infraction n’est pas de nature à gêner
exagérément la circulation ».
Ainsi les agents sont appelés à faire preuve de « discernement » si « le véhicule arbore un
caducée, et si le praticien peut apporter la preuve que le véhicule utilisé l’est à des fins
exclusivement professionnelles ». Il lui demande, en conséquence, si le Gouvernement peut
rappeler aux services concernés de faire preuve de recul dans la sanction de ce type de
véhicule et si l’utilisation des aires de livraison dans les grandes agglomérations peut être
ouverte à ces professionnels.
Question publiée au JO le : 23/03/2010 page : 3253
Réponse publiée au JO le : 15/06/2010 page : 6708
Texte de la réponse
La circulaire n° 86-122 du 17 mars 1986 du ministre de l’intérieur et de la décentralisation
appelle l’attention des services de police et de gendarmerie sur certaines tolérances de
stationnement à l’égard des auxiliaires médicaux, dès lors que l’infraction éventuellement
commise n’est pas de nature à gêner exagérément la circulation publique, ni, a fortiori, à
porter atteinte à la sécurité des autres usagers.
Il est précisé dans ce texte que le bénéfice doit être compatible avec les circonstances de lieu
et de temps, lorsque les infirmiers et infirmières appelés à donner des soins à domicile
utilisent leur véhicule dans le cadre de leur exercice professionnel. Malgré l’apposition d’un
caducée sur le pare-brise du véhicule, l’agent verbalisateur, en l’absence du praticien, ne
peut pas toujours, au moment de la constatation de l’infraction, obtenir la preuve que le
véhicule est utilisé à des fins exclusivement professionnelles.
Il appartient alors au requérant, conformément aux instructions figurant au verso de la carte
de paiement de la contravention remise, d’adresser à l’unité verbalisatrice une lettre dûment
motivée, accompagnée de la carte de paiement complétée et de l’avis de contravention. Cette
demande sera ensuite transmise au parquet près le tribunal de police aux fins d’appréciation
de la suite à donner à la contravention émise. Les termes de cette circulaire seront rappelés
aux forces de sécurité intérieure en vue de ne pas freiner le développement de la pratique des
soins à domicile, dans la mesure où les personnels de santé respectent les conditions
limitatives ci-dessus exposées.
En revanche, il n’est pas envisagé actuellement de permettre l’utilisation des aires de
livraison aux auxiliaires médicaux, au risque de désorganiser une gestion du stationnement
déjà délicate dans certaines agglomérations.

Baisses de prix des analyses biologiques, réduction des inégalités géographiques d'accès aux soins, développement de la prise en charge hors hospitalisation : ces mesures font partie des propositions de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) en prévision du prochain budget de la Sécu. Ce plan, adopté le 8 juillet par son conseil, vise une économie de 2,2 milliards d’euros en 2011.

Contenir la progression des dépenses de santé remboursées par la Sécu : c'est l'objectif du plan d'économies de 2,2 milliards d'euros pour l'année 2011 adopté le 8 juillet par le conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Ce plan vise à maintenir l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) au taux de 2,9%, comme annoncé par Nicolas Sarkozy lors de la conférence nationale sur les déficits publics, alors même que son évolution tendancielle s'établirait à 4,2%.

La Cnam a présenté des propositions au gouvernement en vue de la préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2011. Ce texte sera discuté du 26 au 30 octobre à l’Assemblée nationale. Il contient 21 mesures pour infléchir le coût des maladies chroniques, développer la prise en charge en médecine de ville, optimiser les dépenses, réduire les inégalités géographiques d'accès aux soins, les coûts des traitements et les pratiques des médecins.

Grand écart entre les régions
Ce rapport, intitulé "Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2011", multiplie les exemples éloquents. C’est le cas de la prise en charge du diabète. En 2008, la part des patients hospitalisés pour débuter un traitement par insuline varie de 10% à 30% selon les régions. Quant à la proportion de diabétiques faisant appel à une infirmière libérale pour leurs injections d’insuline, elle fait le grand écart entre 6% et 45% ! Or, indique ce document, "si les coûts moyens de traitement régionaux étaient tous alignés sur ceux des trois régions les plus basses, les dépenses totales des patients diabétiques seraient inférieures de 10% à celles constatées aujourd’hui".

Accompagner les malades chroniques
Le plan de la Cnam aborde également la question de la prise en charge des maladies chroniques. Dans ce domaine, il prévoit de mettre l’accent sur l’information de l’assuré social et de développer la prévention, de même que l’accompagnement des personnes atteintes de ces pathologies.

Autre évolution importante : aujourd’hui, certains patients souffrant d’une hypertension artérielle (HTA) isolée bénéficient du dispositif des affections de longue durée (ALD). Il s’agit d’une minorité de patients, la plupart des personnes atteintes d’HTA isolée étant déjà hors de ce dispositif. A l’avenir, après "l’intervention d’un décret", les nouveaux patients présentant une HTA isolée ne devraient plus relever du régime des ALD mais seraient intégrés dans un programme de prévention cardio-vasculaire mis en œuvre par l’assurance maladie en 2010. Le rapport évoque également "une action commune de prévention de l’HTA" avec les complémentaires santé.

La Cnam préconise par ailleurs de développer "des modes de prise en charge plus souples", notamment en favorisant l'ambulatoire, en poursuivant le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD) mais aussi en encourageant le développement de la chimiothérapie à domicile et de la dialyse péritonéale pour les malades souffrant d’insuffisance rénale chronique.

Baisse de prix de la biologie
Toujours dans l’optique d’optimiser les dépenses, la Cnam recommande de revoir à la baisse les tarifs de la biologie médicale. Sur ce secteur, en effet, la France affiche des prix nettement supérieurs à ceux de ses voisins européens. Ainsi l’examen le plus fréquemment remboursé, la numération formule sanguine, coûte 5 fois plus cher dans l’Hexagone qu’en Belgique et 9 fois plus qu’en Allemagne ! D’où l’idée de réduire progressivement le prix de ces actes.

La Cnam recommande enfin de définir le secteur optionnel afin de plafonner les dépassements d’honoraires des médecins, en particulier sur un secteur "tout particulièrement laissé de côté", celui des actes d’orthodontie pour les enfants.

Sabine Dreyfus