Un récent rapport pointe la nécessité de réformer l’organisation des professionnels de santé. Alors à quoi doivent s’attendre infirmières libérales, kinés et autres soignants à court et moyen terme ?

De la création d’une profession intermédiaire de santé à la réorganisation du système

Tous les professionnels de santé se souviennent des débats tendus, qui ont entouré l’adoption, à l’automne dernier, de la proposition de loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ». Faisant suite à la crise sanitaire inédite, que la France connaissait alors (et connait toujours aujourd’hui), et après un Ségur de la Santé contesté par les infirmières libérales notamment, la proposition de loi visait notamment, dans son article 1, à créer une profession intermédiaire de santé. Cette nouvelle profession, que le législateur imaginait se situer entre les médecins et les infirmières, avait provoqué la colère de la quasi-totalité des acteurs concernés.

Devant cette levée de boucliers, les députés avaient renoncé à la création de cette nouvelle profession, dont l’objectif original devait contribuer à la lutter contre les problématiques de désertification médicale. Ce renoncement ne devait être que temporaire, les autorités sanitaires estimant nécessaire de réagir le plus rapidement possible pour transformer notre système de santé. Dans ce contexte, un état des lieux devait être conduit, et l’Assemblée Nationale chargea sa commission des affaires sociales de dresser le bilan de cette organisation du système de santé en France. C’est le résultat de cette mission que le député du Rhône Cyrille Isaac-Sibille a présenté devant les députés en ce début juillet 2021, et le rapport « Organisation des professions de Santé : Quelle vision dans 10 ans et comment y parvenir ? » formule quelques pistes pour adapter notre Système de santé à une situation devenue complexe.

Concilier désertification médicale et vieillissement de la population, un défi à relever

Le double constat est désormais connu de tous : la pénurie de professionnels de santé ne peut être nié, et les efforts des autorités publiques pour inverser la tendance (réforme des études de santé, suppression du numerus clausus, revalorisation salariale pour rendre les métiers de la santé plus attractifs, …) ne produiront leurs effets que dans plusieurs années. Dans le même temps, les données démographiques sont sans appel, puisque le vieillissement de la population française (et donc la hausse des besoins en termes de soins) s’intensifiera dans les années à venir. Dans ces conditions, comment soigner aussi bien ou même mieux quand la demande est de plus en plus forte et les soignants de moins en moins nombreux ?

Si la grande réforme de l’Hôpital, initiée par le Ségur de la Santé, est la première partie de la réponse, la seconde repose sur les professionnels de santé eux-mêmes. Et devant le refus de créer cette nouvelle profession de santé, le rapport insiste sur l’urgente nécessité de réformer ces professions médicales et paramédicales.

De la montée en compétences des infirmières au partage des compétences, des préconisations déjà formulées ?

Et le rapport formule ainsi plusieurs préconisations, qui ont, pour la grande majorité d’entre-elles, ne sont pas originales. La montée en compétences constitue un axe fort des propositions, présentées par Cyrille Isaac-Sibille, et ce pour «  lutter contre la dégradation des métiers socles et d’engager la révision des listes d’actes que peuvent réaliser les professionnels paramédicaux » mais aussi pour inciter et favoriser la montée en compétences individuelle.

Le second grand axe met en avant l’exercice partagé, qui doit être encore plus facilité (même si les auteurs de cette étude soulignent que depuis une dizaine d’années, de nombreux progrès ont été faits). Les questions de communication et d’échanges entre professionnels doivent être améliorés dans les meilleurs délais selon lui.

En conseillant de développer plus encore la pratique avancée pour les infirmières, le rapport identifie aussi 5 niveaux distincts dans les pratiques de toutes les professions paramédicales : « le socle du métier, la pratique confirmée, l’expertise ciblée, la pratique avancée et la spécialisation. ». Cette reconnaissance tendra à conforter cette absolue nécessité de monter en compétences afin de consolider l’exercice partagé.

Ce ne sont donc pas des pistes nouvelles, qui sont dressées ici, mais Cyrille Isaac-Sibille pointe l’urgence à agir et à commencer les préparatifs de cette transformation nécessaire, en pointant une première étape : « Une réflexion d’ordre général doit être engagée sur le partage des compétences entre les professions médicales et les autres professions ». Toute la question reste de savoir si ces appels à l’action seront entendus par les autorités responsables.

Le ministre des solidarités et de la santé a présenté une ordonnance relative à la certification périodique de certains professionnels de santé.

L’article 5 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi afin, d’une part, de créer une procédure de certification indépendante de tout lien d’intérêt permettant, à échéances régulières au cours de la vie professionnelle, de garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles, l’actualisation et le niveau des connaissances, et, d’autre part, de déterminer les professionnels concernés par cette procédure de certification, les conditions de sa mise en oeuvre et de son contrôle, les organismes qui en sont chargés, les conséquences de la méconnaissance de cette procédure ou de l’échec à celle-ci, ainsi que les voies de recours ouvertes à l’encontre de ces conséquences.

L’ordonnance détermine les principes structurants applicables à la certification périodique, dont les modalités d’application seront largement définies par voie réglementaire après concertation avec l’ensemble des parties prenantes.

Elle complète le titre II du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique consacré au « Développement professionnel continu ». Un chapitre II relatif à la certification périodique des professionnels de santé est ainsi ajouté :

• il définit les objectifs de la certification périodique, le champ des actions qui participent à celle-ci (actualisation des connaissances et des compétences, amélioration de la qualité des pratiques professionnelles et de la relation avec le patient, prise en compte de la santé individuelle du praticien), la périodicité de l’obligation (tous les six ans), ainsi que les sept professions qui sont assujetties à l’obligation de certification (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues) ;
• il crée un Conseil national de la certification périodique chargé de définir la stratégie, la promotion, le déploiement ainsi que les orientations scientifiques de la certification périodique ;
• il prévoit que les actions de certification sont librement choisies par le professionnel de santé, le cas échéant en lien avec son employeur, parmi une liste figurant dans un référentiel national de certification périodique ;
• les référentiels sont élaborés par les conseils nationaux professionnels, sur la base d’une méthode arrêtée par le ministre chargé de la santé sur proposition de la Haute Autorité de santé et après avis du Conseil national de la certification périodique. Ces référentiels sont approuvés par arrêté du ministre chargé de la santé, qui peut saisir au préalable pour avis la Haute Autorité de santé ;
• il confie le contrôle du respect de l’obligation de certification périodique aux ordres professionnels ;
• il instaure, au bénéfice de chaque professionnel, des comptes individuels qui retracent les actions de certification périodique suivies. Il prévoit que ces comptes seront gérés par une autorité administrative qui sera désignée par voie réglementaire.
• L’ordonnance modifie également les prérogatives des chambres disciplinaires des ordres des professions de santé dans le cadre de leur mission de contrôle du respect de l’obligation de certification périodique, et de la Haute Autorité de santé qui participera au processus d’élaboration des référentiels de certification.

Enfin, l’ordonnance détermine les conditions d’entrée en vigueur de la nouvelle procédure en différenciant la situation des professionnels de santé en exercice avant ou après le 1er janvier 2023.

"Tous ces professionnels, y compris ceux qui sont déjà diplômés, devront se soumettre à cette obligation. Une seule dérogation accordée à ceux qui sont déjà entrés dans la carrière : ils auront 9 ans pour réaliser leur premier programme de certification contre 6 pour ceux qui seront diplômés à partir du 1er janvier 2023."

"Chaque profession se verra déterminer une liste d’actions valables pour la recertification qui constituera le « référentiel de certification périodique »."

" le fait pour un professionnel de santé de ne pas satisfaire à cette obligation constituera une faute susceptible d'entraîner une sanction disciplinaire prononcée après une éventuelle « suspension temporaire d'exercice pour insuffisance professionnelle ». Une sanction qui pourra aller jusqu’à une suspension définitive d’exercice pour les professionnels les plus récalcitrants."

"Prochaine étape : la publication des décrets mentionnés dans l’ordonnance, le détail des obligations qui incomberont aux organismes formateurs et la définition de la place d’instance déjà existante comme l’agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)."

Pour "répondre aux besoins de santé de la population", les actuels infirmiers "en pratique avancée" devraient devenir de véritables "praticiens" accessibles sans prescription médicale, y compris dans de nouveaux domaines comme la gériatrie, selon un rapport présenté mardi par la députée (Agir) Annie Chapelier.

Foi de spécialiste: en matière de "pratiques avancées", la France a "entre 20 et 60 ans de retard sur les pays auxquels on se compare", affirme Mme Chapelier, infirmière-anesthésiste de profession.

Créé par la loi Touraine de 2016, ce nouveau statut reste peu développé. Depuis trois ans, quelques centaines d'infirmières ont pu se spécialiser en oncologie, dialyse ou diabète, avec à la clé un diplôme bac+5, un meilleur salaire et un peu plus d'autonomie - mais toujours sous la supervision d'un médecin.

Pour Mme Chapelier, il faut aller plus loin et s'inspirer du modèle "en vigueur dans de nombreux pays": celui des "infirmiers praticiens", qui peuvent "intervenir en premier recours auprès des patients".

La députée plaide en outre pour étendre le champ des "pratiques avancées" à "la santé scolaire, la santé au travail et la gériatrie-soins palliatifs". Trois disciplines où "la démographie médicale ne permettra pas de répondre aux besoins de la population", explique-t-elle.

En parallèle, elle suggère de créer une deuxième catégorie "d'infirmiers cliniciens spécialisés", afin de valoriser "l'expertise" de certains soignants hospitaliers (anesthésie, chirurgie, pédiatrie) qui revendiquent davantage de reconnaissance.

D'autres métiers pourraient également bénéficier des "pratiques avancées", comme les manipulateurs radio, les opticiens et les orthoptistes, ajoute-t-elle, en fixant comme préalable indispensable une remise en ordre générale des cursus dans le secteur de la santé.

Pour cela, elle préconise "une seule formation par profession", avec des diplômes alignés aux grades licence et master, via des conventions entre les instituts existants et les universités, le tout sous la seule tutelle des ministères de la Santé et de l'Enseignement supérieur.

• Présentation du projet
• Calendrier
• Impacts

Entre mi-2021 et mi-2022, l'ensemble des professionnels ADELI vont être progressivement intégrés dans le référentiel RPPS, ce qui mènera, à terme, au décommissionnement du référentiel ADELI.

Le référentiel RPPS deviendra l'unique référentiel national des professionnels intervenant dans le système de santé.

PRÉSENTATION DU PROJET

Ces bascules sont nommées le projet ONI (Ordre National des Infirmiers) pour les infirmiers, et le projet EPARS (Enregistrement des Professionnels en Agences Régionales de Santé) pour les autres professionnels ADELI.

Ces professionnels se verront attribuer un numéro RPPS, unique et pérenne. Aujourd'hui leur numéro ADELI change en fonction de leur département et de leur profession. Le numéro ADELI deviendra alors obsolète, et ne sera plus attribué aux professionnels. Chaque numéro RPPS attribué lors de la bascule sera mis en correspondance du ou des dernier(s) numéro(s) ADELI connu(s).
De plus, l'autorité d'enregistrement des infirmiers deviendra l'ONI, tandis que l'autorité d'enregistrement des autres professionnels actuellement ADELI restera l'ARS.

Les infirmiers non-inscrits à l'ONI après la bascule n'auront pas de numéro RPPS et n'apparaîtront plus dans le référentiel national : l'Annuaire Santé

CALENDRIER

Cette bascule va se faire en plusieurs temps, selon le calendrier suivant :

• Fin septembre - 2021 : ONI - Bascule des infirmiers inscrits à l'Ordre (actuellement environ 400.000 professionnels) ;
• Décembre 2021 : EPARS lot 1 - Bascule des assistants de service social (environ 46.000 professionnels)  et des assistants dentaires (environ 10.000 professionnels); 
• Mars 2022 : EPARS lot 2 – Bascule des professionnels de santé hors fournisseurs et hors assistants dentaires (environ 190.000 professionnels : techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'ERM, orthophonistes, diététiciens, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthoptistes, orthopédistes-orthésistes, physiciens médicaux) ;
• Juin 2022 : EPARS lot 3 - Bascule des fournisseurs d'appareillage et des usagers de titres (environ 180.000 professionnels : psychologues, opticiens-lunetiers, ostéopathes, psychothérapeutes, audioprothésistes, orthoprothésistes, chiropracteurs, podo-orthésistes, épithésistes, ocularistes).
   

IMPACTS

Ces bascules vont avoir plusieurs impacts organisationnels et techniques :

• Les impacts pour les clients de l'Annuaire Santé :  après la bascule, les professionnels seront identifiés par leur numéro RPPS dans l'ensemble des services de publications (https://annuaire.sante.fr/). La recherche d'un professionnel ne sera plus possible par son numéro ADELI via l'IHM ; une table de correspondance ADELI / RPPS sera mise à disposition, permettant de mettre chaque numéro RPPS en face du ou des dernier(s) numéro(s) ADELI connu(s).

• Les infirmiers non-inscrits à l'Ordre National des Infirmiers (ONI) en septembre n'apparaîtront plus dans l'Annuaire Santé. Près de 400.000 infirmiers (sur une estimation de 700 000 infirmiers sous ADELI actuellement) inscrits à l'ONI vont intégrer le RPPS auprès des 6 autres professions RPPS existantes. La quasi-totalité des infirmiers libéraux sont inscrits (plus de 100 000 infirmiers) ;
   
• La volumétrie des extractions de l'Annuaire Santé sera impactée :
  • Les extractions en accès restreint ADELI Données Actives et CPS Données Actives verront leur volumétrie diminuer, car les infirmiers ne seront plus des professionnels ADELI. Au terme de toutes ces bascules, ces fichiers n'existeront plus, car ils seront vides.
  • Les extractions en accès restreint catXX, RPPS Profil 1 et RPPS Profil 4 verront leur volumétrie augmenter, car les infirmiers inscrits à l'ONI seront désormais des professionnels RPPS. Au terme de toutes ces bascules, tous les professionnels autorisés à exercer seront dans ces extractions.
  • L'extraction en libre accès ps_libreacces verra sa volumétrie diminuer du nombre d'infirmiers non-inscrits à l'ONI lors de la bascule (actuellement contient l'ensemble des infirmiers du répertoire ADELI).
  • L'extraction en libre accès extractionmonotable_cat18_toutepopulation, qui contient actuellement les 6 professions RPPS, verra l'apparition de la 7ème profession "infirmier" dans l'extraction. La volumétrie de ce fichier va donc augmenter du nombre d'infirmiers inscrits à l'ONI. Cependant, cette extraction sera à terme décommissionnée, nous invitons donc, à basculer sur l'utilisation de l'extraction ps_libreacces (qui contient toutes les professions RPPS et ADELI) dès que possible pour les clients utilisant toujours l’extraction extractionmonotable_cat18_toutepopulation.

Un exemple de table de correspondance est disponible dans les documents à télécharger sur cette page. La colonne de gauche correspond aux numéros ADELI, tandis que la colonne de droite correspond aux numéros RPPS. Si un professionnel possède plusieurs numéro ADELI connus, chacun de ces numéros ADELI seront mis en correspondance avec le nouvel (et unique) numéro RPPS. Les numéros RPPS de cet exemple sont fictifs ; les "vrais" numéros RPPS seront générés uniquement lors de la bascule.

• Les impacts CPS pour les infirmiers : Pour les infirmiers ayant déjà une carte CPS ADELI, leur carte CPS continuera de fonctionner jusqu'à l'échéance (une carte CPS a 3 ans de validité). Le renouvellement des cartes CPS ADELI par une carte CPS RPPS se fera automatiquement à échéance ou en renouvellement anticipé en cas de modification de données avant l'échéance.
   
  • Les infirmiers libéraux exerçant une activité libérale se verront délivrer automatiquement une carte CPS à capacité de la transmission de feuille de soin électronique (FSE) dès lors qu'ils sont inscrits à l'Ordre et après calage des informations de facturation auprès de la CPAM.
     
  • Pour les infirmiers salariés qui ne possèdent pas encore de carte CPS, mais qui sont inscrits à l’Ordre : 
    - Les infirmiers exerçant une activité dans un établissement appartenant à une liste blanche (de structures ayant fortement déployé la CPS en leu sein) gérée par l’ANS, recevront automatiquement une carte CPS à l’adresse de correspondance enregistrée à l’ONI ; 
    - Les établissements qui le souhaitent ont la possibilité de commander des cartes CPE pour leurs infirmiers ;
    - Les infirmiers n’exerçant pas dans un établissement appartenant à la liste blanche gérée par l’ANS peuvent également commander individuellement leur carte CPS RPPS via une demande auprès du support de l’ANS, en attendant un  portail dédié.

• Les impacts CPS pour les autres professionnels ADELI : Pour les professionnels ayant déjà une carte CPS ADELI, leur carte continuera de fonctionner jusqu'à l'échéance (une carte CPS a 3 ans de validité). Le renouvellement des cartes CPS ADELI par une carte CPS RPPS se fera automatiquement à échéance ou en renouvellement anticipé en cas de modification de données avant l'échéance. Les règles d'éligibilité à la carte CPS resteront inchangées (les professionnels éligibles à une carte CPS sont indiqués sur la page https://esante.gouv.fr/securite/cartes-et-certificats/CPS).
   
  • Les professionnels libéraux exerçant une activité libérale se verront délivrer automatiquement une carte CPS à capacité de FSE dès lors qu'ils sont enregistrés auprès de leur ARS et après calage des informations de facturation auprès de la CPAM.
     
  • Les professionnels salariés qui ne possèdent pas encore de carte CPS devront commander individuellement leur carte CPS RPPS via une demande auprès du support de l’ANS, en attendant un portail dédié.

Les établissements équipés de cartes CPS ADELI verront leurs modalités de commande de cartes évoluer : cela nécessitera des changements dans le processus d'accueil des nouveaux arrivants et dans la gestion du parc de cartes CPS (Les déclarations d'incidents comme la porte, le vol ou le dysfonctionnement des cartes pourront continuer à être réalisées avec TOM).

• Les impacts pour les utilisateurs de Pro Santé Connect (PSC) et de la e-CPS : Toutes les e-CPS continueront de fonctionner jusqu'à l'échéance (validité de 3 ans). PSC acceptera pendant au minimum 3 ans les authentifications sous numéro ADELI ; de même pour les cartes CPS. Les fournisseurs de services déjà accordés à PSC devront prévoir un traitement permettant à leur système d'avoir un identifiant électronique unifié à terme. Pour faciliter cette migration, une table de correspondance et un attribut supplémentaire dans le jeton seront disponibles.

• Les impacts pour les services de MSSanté : Après la bascule, l'ensemble des boîtes aux lettres (BAL) MSSanté nominatives seront basées sur le numéro RPPS du professionnel. Dans l'Annuaire Santé, les BAL ADELI seront rattachées aux numéros RPPS lors de la bascule.

Les BAL déjà créées continueront de fonctionner (envoi / réception), et les professionnels pourront continuer à échanger. A terme, tous les opérateurs devront migrer de l'identification ADELI vers l'identification RPPS. Pour les opérateurs proposant l'authentification par CPS ou e-CPS, l'authentification nécessite des adaptations.

Dès le mardi 1er juin 2021, le médicament préventif du Sida, la Prep sera disponible chez le médecin généraliste. Cette mesure répond aux demandes des hospitaliers et associations qui souhaitaient que le médicament soit plus accessible.

La Prep disponible chez le médecin généraliste

Dès ce mardi 1er juin 2021, le médicament préventif du virus du Sida, la prophylaxie pré-exposition plus connu sous le nom de Prep, sera disponible chez les médecins généralistes. Si la date peut sembler lambda, elle est au contraire hautement symbolique puisque le 1er juin est la date du début du mois de la fierté. Historiquement, les personnes homosexuelles étaient les plus touchées par le Sida qui avait longtemps été considéré comme la maladie des homosexuels.

Si le médicament est déjà accessible depuis une dizaine d'années, il l'était seulement sur ordonnance hospitalière, ce qui en restreignait l'accessibilité. Le Dr Cédric Arvieux, infectiologue au CHU de Rennes et spécialiste du VIH, expliquait à Ouest France : « La difficulté était que ça limitait l'accès à la Prep pour un certain nombre de personnes. Donc les hospitaliers mais aussi les associations de patients, depuis 2016, ont milité pour que ce traitement préventif puisse être plus largement disponible ».

Disponible en pharmacie sur ordonnance

Des demandes qui seront enfin entendues puisqu'à partir du mardi 1er juin 2021 : « Il suffira de se rendre chez son médecin généraliste qui pourra le prescrire sur ordonnance. Il existe aujourd'hui de nombreux génériques de ce médicament qui sont intégralement pris en charge par l'Assurance maladie ».

La Prep a pour but de réduire les risques d'infection au Sida. La Prep est un médicament préventif qui, quand il est pris dans le strict respect de la posologie, est efficace à 100%. Il permet ainsi d'éviter la contamination au virus du Sida quand on est en contact avec ce dernier.