RENFORT - Les infirmiers libéraux, en première ligne dans la bataille contre l'épidémie de Covid-19, ne sont toujours pas autorisés à vacciner leurs patients. Une aberration pour ces professionnels de santés.

M.D. - Publié hier à 14h16, mis à jour hier à 14h44

Régulièrement, des infirmières libérales font la une de l’actualité, et le plus souvent, il s’agit de mettre en avant des procédures en réclamation d’indus ou encore des suspicions de fraudes. C’est contre ce phénomène que veut lutter une commission de l’Assemblée Nationale, qui avait invité l’Ordre National des Infirmiers à s’exprimer sur le sujet.

L’Ordre National des Infirmiers, un ordre professionnel légitime ?

Le mercredi 22 juillet 2020, la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales de l’Assemblée Nationale organisait une table ronde réunissant les représentants de différents ordres professionnels, dont M. Patrick Chamboredon, président de l’Ordre National des Infirmiers (ONI). Il s’agissait de s’interroger sur l’origine des fraudes mais aussi des procédures en indus, afin d’identifier les problématiques à solutionner et les situations plus complexes.

Le président de l’ONI a expliqué que le manque de moyens pouvait expliquer qu’il ne disposait pas d’état détaillé de ces fraudes. Il souligne aussi que bien que l’inscription à l’ONI soit obligatoire pour exercer en tant qu’infirmière libérale, 10 % de la profession ne l’est pas, rendant difficile le contrôle de leur activité. Enfin M Chamboredon souligne que cette situation (la non-inscription à l’Ordre) pourrait se dégrader dans les années à venir. « La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite OTSS, en permettant l’exercice mixte, salarié et libéral, amplifiera le problème, la moitié seulement des quelque 700 000 infirmiers hospitaliers étant inscrits au tableau de l’Ordre. » Pourquoi les infirmières libérales et hospitalières ne s’inscrivent pas à l’ordre ? Sans répondre à la question, le président de l’ONI reconnait que cela pose de nombreux problèmes.

Pourquoi les infirmières libérales se rendent-elles coupables d’indus ?

Pour le président de l’ordre, « Surfacturations et actes indus concernent aussi certains infirmiers. La nomenclature, pour ce qui concerne les infirmiers, est également dépassée. ». Il regrette la politique en la matière, soulignant qu’il vaudrait mieux « prévenir que réprimer ». Cependant, il déplore l’absence de relation entres les représentations régionales de l’ordre et la CPAM. Pour lui, c’est un triste constat, contre lequel il faut rapidement trouver une solution, puisque cette absence de contacts ne permettent pas à l’ordre de connaitre les faits reprochés aux infirmières et infirmiers libéraux. Pour M Chamboredon, « De meilleures relations rendraient plus efficace la lutte contre la fraude, grâce à la prévention. »

D’un autre côté il dénonce que la lutte contre la fraude soit ramenée à une « simple politique du chiffre ». Il regrette le manque de procédure personnalisée, notamment lorsque l’Assurance Maladie fixe un plafond de chiffre d’affaires annuel , sans tenir compte des spécificités de certaines infirmières libérales (prise en charge de populations particulières, travail de nuit, …).

L’ONI pour une plus grande concertation avec l’Assurance Maladie

Enfin, l’ONI dénonce les méthodes employées par l’Assurance Maladie, lorsqu’il s’agit de mener une procédure en réclamation d’indus auprès des infirmières libérales. Comment justifier visiter des octogénaires, deux à trois ans après les soins prodigués par l’infirmière libérale ? M Chamboredon a donc misé une grande partie de ses propos sur un manque de dialogue entre la profession et les autorités sanitaires. D’autre part, il s’indigne que « la CNAM a indiqué qu’elle ne déconventionnerait pas les infirmiers libéraux qui ne sont pas inscrits à l’ordre ». Pour lui cette prise de position est intolérable remettant en cause la gestion des fonds publics, la garantie de la qualité de l’offre de soins mais aussi des questions plus concrètes encore, comme la problématique des assurances professionnelles, qui ne peuvent être contractées en raison de cette non-inscription.

Et pour lutter contre les fraudes et les indus, le président de l’ONI insiste sur la nécessité d’agir à tous les niveaux, en créant une relation durable entre l’ordre et les autorités sanitaires. « Peut-être la situation insatisfaisante actuelle tient-elle à ce qu’il n’y a de paramédicaux ni dans les agences régionales de santé ni au sein des CPAM. »

Une simple étude de la démographie de la profession infirmière souligne, que de plus en plus de candidates osent franchir le cap en devenant infirmières libérales. Cette évolution est constante depuis des années, posant une question essentielle : pourquoi choisir de devenir infirmière libérale ?

Devenir infirmière libérale, une authentique vocation ou une réelle opportunité ?

La profession infirmière reste souvent présentée comme une vocation. Qu’en est-il s’agissant des infirmières et infirmiers libéraux ? En pratique, la mission des infirmières libérales reste comparable à celle de leurs consœurs et confrères hospitaliers, même si soigner les patientes et patients à domicile se distingue de l’activité hospitalière. En dehors des spécificités de l’exercice libéral de l’art infirmier, l’IDEL fait aussi le choix de l’indépendance et de l’autonomie, impliquant de nombreuses contraintes (gestion de son cabinet infirmier, gestion de la facturation et des indus, continuité des soins et repos/congés de l’infirmière libérale, …) et risques (statut d’indépendante, procédure en réclamation d’indus, ….).

Et devenir infirmière libérale suppose aussi d’avoir acquis une expérience professionnelle significative, une des conditions pour pouvoir créer son cabinet infirmier ou rejoindre un cabinet existant. Il n’est donc pas étonnant, dans ces conditions, que la moyenne d’âge des infirmières et infirmiers libéraux, calculée par la Dress à 45,1 ans en 2019, soit plus élevée que pour l’ensemble de la profession. En revanche, force est de constater que devenir infirmière libérale attire de plus en plus de candidates et de candidats depuis de nombreuses années.

Infirmière libérale, une attractivité de plus en plus forte 

Ainsi, on comptabilisait en 2000, 57.493 infirmières et infirmiers libéraux, qui représentaient alors 14.46 % de l’ensemble de la profession (397.506 infirmières et infirmiers). 20 ans plus tard, en 2019, les IDEL(s) étaient au nombre de 131.575, soit 17.68 % des 744.307 infirmières et infirmiers de France.

Entre 2000 et 2019, le nombre d’infirmières libérales a plus que doublé (+128.85 %) alors que la profession dans son ensemble ne progressait que de 87.24 %.

Cette attractivité du statut libéral pour la profession infirmière s’est traduit par la hausse des créations de cabinets infirmiers d’une part mais aussi par un nombre de plus en plus élevé d’IDEL(s) remplaçantes d’autre part. Cette tendance haussière du nombre d’IDEL(s) n’a pas été sans conséquence notamment lors de l’avenant de 2008 à la convention infirmière, lorsqu’il s’est agi de lutter contre les « déserts médicaux » et d’optimiser la répartition de l’offre de soins. En 2011, l’avenant 3 créait même, pour la première fois, un zonage pour l’installation des infirmières et infirmiers libéraux.

Pourquoi décide-t-on de devenir infirmière libérale ?

Si la vocation explique une partie des inscriptions en IFSI chaque année, comment peut-on expliquer cette hausse de l’attractivité de l’exercice libéral ? De grandes pistes peuvent être soulignées, même si aucune étude d’envergure n’a été réalisée sur le sujet.

D’un côté, le statut même de l’exercice libéral peut justifier la décision de certaines infirmières et infirmiers de « franchir le pas ». La recherche d’indépendance, de plus d’autonomie ou la quête d’un sens nouveau à son exercice professionnel sont autant de raisons qui peuvent expliquer ces nouvelles vocations de plus en plus nombreuses. Devenir infirmière libérale représente aussi un choix de vie avec des contraintes lourdes et pesantes au quotidien.

D’un autre côté, certains acteurs du domaine médical soulignent que de plus en plus d’infirmières décident de s’installer en libéral, et ce indépendamment de la forme et du statut (Maisons de santé pluriprofessionnelle, création d’un cabinet infirmier, Remplacement puis collaboration, …) pour s’extirper du domaine hospitalier. Ce dernier est en effet souvent décrié à cause des conditions de travail dégradées et à une chronique absence de moyens tant financiers que matériels.

Toujours est-il, qu’en affichant son ambition de renforcer l’attractivité du métier d’infirmière hospitalière, le ministère de la Santé peut, de manière indirecte, remettre en cause cette attractivité dans les années à venir. D’autres problématiques verront alors le jour….

Gagner la course contre les variants est aujourd’hui le défi à relever pour sortir de cette pandémie. Avec l’arrivée de l’Astra Zeneca, dans son dernier avis, la Haute Autorité de Santé recommande de faire appel aux infirmiers pour passer à la vitesse supérieure.

La stratégie vaccinale va connaître un nouveau tournant avec l’arrivée massive de vaccins dans les circuits d’approvisionnement. C’est en effet les difficultés d’approvisionnement qui aujourd’hui ont présidé à la hiérarchisation des modalités de vaccination.

Il est cependant utile de rappeler que les IDEL se sont largement emparées du sujet de la vaccination contre la Covid au travers des centres de vaccination qui tournent aujourd’hui essentiellement avec le tissu libéral des infirmiers.

Devant cet afflux de doses à injecter, (en 2 mois le volume livré va presque quintupler) comment absorber l’approvisionnement et éviter que des vaccins ne dorment dans les frigos des pharmacies ?

Sur la base d’études validées, la HAS recommande donc d’élargir les priorisations et de diversifier les professions susceptibles de vacciner en autonomie. Les difficultés rencontrées par les médecins libéraux qui, seuls jusqu’ici, étaient autorisés à vacciner dans leur cabinet ne sont sans doute pas étrangères à l’accélération du mouvement. Les coups de gueule des pharmaciens gestionnaires des stocks en ville non plus…

Le scénario était écrit d’avance, la complexité et les contraintes liées à la conservation des vaccins ARN et les modalités de permanence des médecins généralistes n’allaient pas favoriser une large mobilisation chez ces derniers.

Les IDEL au même titre que les médecins, les pharmaciens et les sages-femmes) vont être très prochainement autorisés à vacciner sans prescription les patients sans comorbidités. Ces professions libérales (140 000 infirmiers, 50 000 généralistes, 21 000 officines) devront écouler les plus de 4 millions de doses livrées par semaine en avril.

Un rapide calcul, sur la force de frappe des IDEL, en partant du principe que 70 000 IDEL sont quotidiennement au chevet des patients, notre profession en capacité d’absorber la réalisation de plus de 2 millions de vaccins /semaine.

Mais avant toute chose, VACCINEZ-VOUS dès que possible, nous serons plus cohérents dans nos revendications légitimes quand nous aurons atteint les taux de vaccination des médecins et des pharmaciens.