Le coût important de la fraude à la CPAM; les études de cas seront désormais sélectionnées


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Cet article a été publié le par Brigitte Femenia et a été consulté 133 fois.

Catégorie : actualité

Un nouvel outil d'exploration des données devrait améliorer l'analyse de l'activité des infirmières privées tout en permettant une sélection plus ciblée.

Selon la CPAM, la fraude coûte à la caisse primaire d'assurance maladie une somme estimée entre 286 et 393 millions d'euros sur les 7,5 milliards d'euros remboursés par l'Assurance maladie en 2021. Ce qui situe le taux de fraude entre 5 et 6,9%.

Afin d'éviter des situations similaires à l'avenir, ainsi que de mieux détecter et sanctionner les fraudes, le système d'assurance maladie français a commencé à fournir ses premières évaluations 18 mois après sa mise en œuvre.

L'administration de la sécurité sociale a examiné les fraudes des infirmières libérales afin de progresser par étapes. L'organisme a recueilli ses données à partir de 10 700 enregistrements sélectionnés de manière aléatoire pour chaque élément de coût.

Les travaux ont commencés !

Après avoir reçu un blâme de la Cour des comptes, l'Assurance-maladie a entamé des travaux pour lutter contre la fraude à l'automne 2020. Plus de 18 mois plus tard, elle livre ses premières évaluations. L'objectif ? "Mieux connaître les préjudices financiers, par type de risque, pour mieux les détecter et les sanctionner, mais aussi pour renforcer l'ensemble des actions de prévention de la fraude", explique l'organisme.

En 2020, la Cour des comptes a constaté qu'en 2019, l'Assurance maladie a largement sous-estimé le montant des factures irrégulières versées aux professionnels et établissements de santé en n'incluant pas les séjours dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif.

Comment traquer la fraude ?

L'évaluation de la fraude est une tâche complexe qui relève de plusieurs catégories de prestations. L'Assurance Maladie s'est d'abord intéressée à d'autres pays dotés d'organismes similaires - comme le Royaume-Uni et l'Allemagne - afin de se faire une idée de la manière dont ils évaluent la fraude, avant de mener sa propre analyse.

Il était alors temps de procéder à une évaluation plus détaillée des postes de dépenses les plus importants, en utilisant l'analyse statistique. La Sécurité sociale a commencé par la fraude des infirmières privées et l'assurance maladie complémentaire (ex-CMU) pour se mettre sur les rails. L'organisme a réalisé ses statistiques à partir de 10 700 dossiers sélectionnés aléatoirement pour l'ancienne catégorie de dépenses.

La Cpam prévoit de renforcer la surveillance des infirmières dont les facturations sont proches de 150 000 euros, et n'exclut pas d'étendre ces contrôles à des facturations inférieures.

Comment lutter contre la fraude ?

La première étape est l'éducation. Si certains manquements sont volontaires, d'autres sont le résultat d'une incompréhension vis-à-vis de la réglementation. Ainsi, l'Assurance Maladie a mis en place un dispositif pour aider les infirmiers novices à comprendre les règles de bonne facturation et les contrôles systématiques à 4 mois (" à blanc ") et 12 mois depuis septembre 2021.

Selon l'organisme, afin de lutter contre la fraude autour de la complémentaire santé, "un système mutualisé et automatisé de ressources collectées (le système de ressources mensuelles - DRM) a été développé avec les différents organismes de protection sociale."

Impossible d’oublier de déclarer certains revenus. Toutes les Caisses primaires d’assurance maladie auront accès à ce système à partir de juillet. L’analyse des données informatiques par des outils sophistiqués doit aussi permettre une détection plus efficiente.

Recovery

Né d’une réflexion commune avec nos clients libéraux de la santé , nous avons imaginé un contrat d’assurance qui couvre un contrôle et le redressement de la CPAM.

Que ceux qui n'ont jamais connu de moments de panique après une erreur précipitant une inspection de la CPAM lèvent le doigt ! Ne nous voilons pas la face, tout le monde est passé par là... À partir d'aujourd'hui, n'ayez plus d'inquiétude !

La CPAM a pris des mesures afin d’augmenter les contrôles depuis la parution des chiffres liés à l’estimation des fraudes. Notre nouvelle assurance est là pour vous protéger, avant, pendant et après un contrôle. Ce produit est le premier du genre sur le marché et vous êtes garanti d’être couvert en cas d'inspection et de redressement (erreurs, omission ,indus)

Recovery, la première à offrir aux professionnels de la santé une protection et un soutien.

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