Dans son rapport annuel présenté ce mardi, la Cour des comptes pointe notamment l’explosion des dépenses de soins dispensés par les infirmiers libéraux et les kinés, très peu contrôlés.

Une hausse des dépenses de santé plus forte que la moyenne, des contrôles trop rares, la Cour des comptes épingle dans son rapport présenté ce mardi deux professions du secteur de la santé qui ne seraient pas assez surveillées. Les magistrats, experts en matière de dépenses publiques, préconisent de placer les infirmiers et les kinés sous surveillance financière.
Des dépenses en hausse rapide

Le premier constat de la Cour des comptes porte sur la colonne des dépenses pour les soins pratiqués par les infirmiers libéraux et les kinésithérapeutes. Ils ont pesé à hauteur de dix milliards d’euros sur les comptes de l’Assurance maladie en 2014. En plus, ces dépenses augmentent beaucoup plus rapidement que les autres dépenses de santé, soit une hausse de près de 6% par an. Une progression trop importante selon la Cour des comptes qui considère que cette évolution est en partie déconnectée des besoins réels de la population.
Rareté des contrôles

Les deux professions ciblées sont-elles des électrons libres ? La Cour des comptes n’est pas loin de cette conclusion quand elle met en avant l’absence quasi totale de contrôle. Seulement 87 procédures ont été engagées pour des infirmiers libéraux en 2013. Et pourtant les risques de fraudes sont nombreux souligne la Cour des comptes en évoquant des indemnités kilométriques gonflées pour les infirmiers ou encore des séances de kiné non effectuées par les patients mais bien facturées.
Surveillance réclamée

Pour maîtriser les dépenses, les magistrats délivrent une prescription. Ils préconisent en priorité un net renforcement des contrôles. La Cour suggère surtout de s'inspirer du modèle allemand. L’idée serait de fixer un montant maximal des dépenses pour ces deux professions. En cas de dépassement de l’enveloppe, les tarifs des actes de soins seraient alors revus à la baisse.

La défense des kinés : une revalorisation

Stéphane Michel, président du syndicat national des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs teint à replacer les chiffres des dépenses dans le contexte national de la Sécurité sociale.
"Les honoraires des kinés représentent environ cinq milliards d’euros sur les 180 milliards de l’Assurance maladie, soit 3% des dépenses."

Sur le dérapage des dépenses, Stéphane Michel avance plusieurs arguments. "La démographie professionnelle augmente avec une absence quasi-totale de régulation du nombre d’installés. C’est notamment l’arrivée de diplômés communautaires" selon le président des kinés qui qualifie de "massive" cette arrivée depuis cinq à six ans.

Sur la critique de la Cour des comptes visant les tarifs à géométrie variable, Stéphane Michel rappelle que "les dépassements d’honoraires sont autorisés, à condition de respecter certaines règles". Les abus ? Ils représentent "un très faible pourcentage".
"Le problème n’est pas le dépassement mais le tarif conventionnel. Avec un tarif aux alentours de 17 euros pour un acte moyen, il n’est pas possible pour un kinésithérapeute francilien de proposer des actes dans des locaux accessibles, de se former, de délivrer de soins de qualité, d’assurer des mesures de sécurité et d'hygiène suffisantes."

"Un rapport à charge" selon les infirmiers

La présidente du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, Annick Touba, est tout aussi critique que son confrère kiné sur le compte-rendu de la Cour des comptes. "Il n’existe aucune étude fiable sur ce que fait la profession qui a doublé ses effectifs en quinze ans" déclare-t-elle. Sur la progression des dépenses, elle conseille aux magistrats de comparer la courbe avec "l’augmentation de la population âgée dépendante".
Pour le risque de fraudes et le gonflement des indemnités kilométriques avancés par les experts des comptes publics, la présidente du syndicat infirmier demande aussi une étude comparative.
"En pourcentage, nous ne sommes pas plus fraudeurs que les autres professions de santé. Il faudrait plutôt mettre en avant la demande et les besoins en soins, selon les régions."
En résumé, c’est "un rapport à charge" d’après la responsable syndicale qui reproche notamment aux magistrats de la Cour des comptes de ne pas avoir étudié "le nombre d’hospitalisations que l’on évite le samedi et le dimanche en étant les seuls professionnels au domicile du patient".

Une histoire banale, comme il en existe de nombreuses, a retenu toute notre attention. Bien évidemment, elle concerne les IDEL(s) et on y apprend, que les soins réalisés le même jour qu’une hospitalisation seraient …indus. Alors écoutez cette histoire, qui n’est pas sortie de notre imagination, à la seule exception de notre infirmière libérale du jour : Anna.

Il était une fois….Anna, une IDEL bien réelle

Passionnée par son métier – elle n’ose plus parler de sacerdoce depuis -, Anna est catastrophée lorsqu’elle reçoit la lettre, qu’elle redoutait tant depuis qu’elle a commencé son activité : une lettre de la CPAM, lui réclamant des indus, concernant des soins facturés, qu’elle n’aurait pas effectués.

Inutile de compter sur sa seule mémoire, car les faits incriminés plongent Anna dans son passé. 3 ans se sont écoulés depuis, mais Anna reste sure d’elle, fière de son honnêteté et de son intégrité. Elle n’a jamais facturé des soins fictifs, alors pourquoi une telle accusation de la part de la caisse maladie. Après un moment d’abattement –il n’est jamais facile de se voir accuser même à tort-, Anna décide de faire valoir sa bonne foi.

Malgré ses journées à rallonge, la fatigue ressentie après des heures à soigner ses patients, Anna prend sa plus belle plume pour contester cette infamie auprès de Commission de Recours Amiable (CRA). Quelques semaines plus tard, elle reçoit une réponse cinglante, réponse constatant à nouveau la fraude. Anna décide de se battre, car non, elle ne veut plus entendre parler de ce cauchemar.

Une IDEL contre le CHU ou le pot de terre contre le pot de fer !

Anna rassemble donc les preuves de la véracité des soins prodigués à son patient. Un diagramme de soins et une fiche de surveillance du Diabète prouvent incontestablement le passage d’Anna au domicile de son patient le vendredi soir. (Nous insistons souvent sur l’utilité de ce dossier de soins, réalisé avec ou sans logiciel infirmier, pour pouvoir répondre aux réclamations de la CPAM. Anna nous en donne un nouvel exemple flagrant).

Mais Anna retrouve aussi la facture attestant que son patient fut bien ramené le vendredi de l’hôpital à son domicile. Devant la diffamation de la CPAM, Anna remet même la main sur un document, rédigé par la CPAM un an auparavant et adressé à l’associée d’Anna. La CPAM reconnaissait, que cette dernière avait bien réalisé des soins chez le même patient le samedi et le dimanche.

Anna a donc réussi à faire triompher la vérité, puisqu’elle a établi que :

Son patient est rentré chez lui le vendredi dans la journée (Facture de transport)
Elle a effectué les soins indiqués (Fiche du dossier de soins)
La CPAM le savait déjà, puisque qu’elle avait reconnu, un an avant, que le patient d’Anna était déjà à son domicile le week-end.

Un conte de fées ou une histoire diabolique ?

On pourrait croire que l’histoire d’Anna est une belle histoire, puisqu’à la fin, elle triomphe. Mais pour y parvenir, elle a dû saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS). L’énergie engagée dans la procédure, sans parler des frais financiers inhérents à cette saisine, n’a pas aidé Anna à se consacrer pleinement et sereinement à ses patients. Peut-être la CPAM lui reprochera-t-elle un jour…dans 3 ans ?

Comment estimer le préjudice moral sans même penser au côté financier ? Anna ne souhaite pas d’argent, mais uniquement qu’on lui reconnaisse son intégrité et son honnêteté. Comment a-t-on pu l’accuser d’avoir menti et fraudé ? Comment cette accusation a-t-elle pu perdurer, alors même que la preuve du contraire était déjà rapportée avec la lettre de la CPAM elle-même ? L’erreur de déclaration du CHU dans la date de sortie du patient n’explique pas tout, même si il n’est pas démontré que cette erreur soit involontaire.

Certes, l’histoire se finit bien pour Anna, mais elle laissera des traces et elle soulève aussi bon nombre de questions.

Les IDEL(s), des bouc-émissaires pour la CPAM ?

Si cette histoire (rappelons-le, les faits sont bien réels) nous laisse dépités quant au comportement de la CPAM face aux Infirmières et infirmiers libéraux, elle nous permet aussi de tirer deux conclusions plus générales.

Combien d’IDEL(s) se font fait(e)s accusé(e)s à tort par la CPAM sans contester ces diffamations ? Avec un emploi du temps surchargé et des contraintes de plus en plus nombreuses, les infirmiers et infirmières libéraux préfèrent bien souvent payer les sommes réclamées plutôt que de se lancer dans d’interminables procédures contentieuses ?

L’histoire d’Anna n’est pas une histoire isolée, bien au contraire. Il semblerait, que le logiciel de gestion de la CPAM soit programmé pour identifier les doublons au niveau des dates et non au niveau des horaires. Mais là encore, aucune confirmation officielle, comme si c’était aux IDEL(s) de prendre en main ce problème. Est-ce à dire, que les IDEL(s) doivent désormais s’interdire d’effectuer des soins le jour de l’entrée ou de sortie de leur patient de l’hôpital ? Avec la volonté affichée de renforcer l’ambulatoire (et donc de solliciter plus les IDEL(s)), les cas de ce genre risquent de se multiplier. Peut-être faudra-t-il attendre avant que les autorités ne prennent conscience de ce grave dysfonctionnement ?…dans 3 ans peut-être !

L’accessibilité des handicapés aux cabinets d’IDELs repoussée par le Parlement

La loi de 2005 concernant l’accessibilité des lieux publics aux personnes handicapées prévoyait que tous les travaux de mise aux normes soient effectués au 1er janvier 2015. Face au fiasco de la mise en œuvre de cette loi, le Parlement a ratifié le 21 juillet 2015 de nouveaux délais.

« L’agenda accessibilité programmé » pour répondre aux retards de la loi de 2005

Si la loi de 2005 avait dû être respectée stricto sensu, 85 % des acteurs publics et privés seraient aujourd’hui hors-la-loi. Quant aux bâtiments publics tels que les écoles, les mairies ou les transports, pourtant susceptibles d’être les premiers à respecter ces normes d’accessibilité au public handicapé, sont très loin de répondre aux exigences de mise en conformité.

Face à cet échec cuisant et fortement incité par son gouvernement, le Premier ministre a annoncé le 26 septembre 2014 deux mesures concernant la loi d’accessibilité de 2005 :

La mise en place d’Agendas d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) qui permettront aux acteurs publics et privés, qui ne seront pas en conformité avec l’ensemble des règles d’accessibilité au 1er janvier 2015, de s’engager sur un calendrier précis et resserré de travaux d’accessibilité.
L’évolution d’un certain nombre de normes relatives à l’accessibilité pour permettre à la fois de simplifier et d’actualiser de nombreuses normes et dispositions règlementaires, et de les compléter pour mieux prendre en compte l’ensemble des formes de handicap.
Ce projet de loi a été présenté par Marisol Touraine le 4 février 2015 puis a suivi le chemin du pouvoir législatif jusqu’au Parlement le 21 juillet 2015.

Cependant si l’engagement de l’État envers ces citoyens handicapés ne fait aucun doute, la mise en place même de ces Ad’AP semble, elle aussi, complexe. Christophe Sirugue, député socialiste de Saône-et-Loire, s’inquiète en effet de voir que « seulement 2 200 demandes de dossiers Ad’AP sont enregistrées en préfecture au 1er juin sur un total attendu de 450 000 ERP » ! … Une nouvelle déception à prévoir pour les handicapés ?

Quels sont les nouveaux délais prévus par le gouvernement pour mettre aux normes les cabinets infirmiers ?

En admettant que les nouveaux délais votés par le Parlement le 21 juillet soient tenus, voici les nouvelles dispositions à retenir pour vos cabinets d’infirmiers libéraux. Vous avez jusqu’au 27 septembre 2015 pour déposer en mairie ou en préfecture un dossier d’Ad’AP dans lequel vous vous engagez à faire effectuer les travaux d’accessibilité de votre cabinet infirmier dans un délai de trois ans maximum (pour les établissements accueillant moins de 200 personnes).

Une fois dépassé ce délai, « l’absence de dépôt expose le gestionnaire à des sanctions pécuniaires et pénales ». Des pénalités de retard passibles de 2 500 euros d’amende… Alors inutile de vous inciter à vous en préoccuper rapidement !

De plus, sachez qu’il existe des dérogations mais soyez vigilants à ne pas confondre une impossibilité technique et une difficulté technique. Christophe Sirugue rappelle que « Au contraire de ce qui a pu se dire – ou même s’écrire – il n’est pas possible d’être dispensé des obligations de mise en accessibilité en raison de simples difficultés techniques ou financières ».

Depuis quelques mois, de plus en plus nombreuses sont les infirmières à qui les caisses locales d’assurance maladie réclament des indus concernant des soins réalisés avant ou après une hospitalisation d’un patient. Cette pratique, qui semble se généraliser, pose problème à deux niveaux :
infirmière libérale cpamsoit la sécu sous-entend que l’infirmière facture des soins non réalisés (puisque le patient est hospitalisé), ce qui revient à dire que la professionnelle est une fraudeuse : cette allégation aurait un caractère clairement diffamatoire dans la réalité de soins effectivement prodigués au patient ;
soit il est désormais interdit aux infirmières de facturer des actes le même jour qu’une hospitalisation, disposition absente de n’importe lequel des textes qui régissent l’exercice libéral : Convention Nationale, Nomenclature Générale des Actes Professionnels, Code de la Santé Publique : aucun de ces textes n’aborde la question du cumul des actes réalisés le même jour par des infirmières libérales et hospitalières.
Le cas de Mme X.
Mme X., infirmière libérale, se voit notifier par sa caisse primaire un indu pour des soins réalisés un vendredi soir il y a presque trois ans, le patient étant, d’après la caisse, hospitalisé ce jour-là. Sûre d’avoir réalisés ces soins, elle saisit la Commission de Recours Amiable (CRA), premier échelon du contentieux avec l’Assurance Maladie. Un courrier de réponse lui est adressé quelques semaines plus tard évoquant la fraude, et donc, la légitimité de réclamer l’indu. Mme X. ne baisse pas les bras, et décide de défendre son honneur. Après quelques recherches, elle est en capacité de fournir à la caisse :
deux fiches du dossier de soins du patient prouvant le passage le vendredi soir (Fiche de Surveillance du Diabète et Diagramme de Soins),
la facture de la société de transport sanitaire prouvant que le patient a bien été transporté jusqu’à son domicile en ambulance le vendredi, jour de sa sortie de l’hôpital,
et cerise sur le gâteau, un document de cette même caisse primaire datant d’il y a un an dans lequel cette dernière reconnait le non fondé de l’indu réclamé à l’associée de Mme X. pour les soins réalisés le samedi et le dimanche du week-end pendant lequel le patient était sensé être encore à l’hôpital.
Au final :
le CHU a établi, probablement de bonne foi, une fausse déclaration de sortie,
la caisse accuse de fraude une professionnelle sur la base d’éléments dont elle a elle-même reconnu un an plus tôt qu’ils étaient erronés,
Mme X. doit, pour faire valoir ses droits, poursuivre sa procédure jusqu’au Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS), ce qui entraine une dépense de temps, d’énergie, voire d’argent.
Plusieurs enseignements peuvent être tirés de cette histoire.
Le premier est la nécessité de tracer scrupuleusement ses actes et de conserver les documents pouvant servir de preuve. Pour rappel, la tenue d’un dossier de soins est a minima obligatoire depuis la Loi du 04 Mars 2002 (Cf. Article L1111-7 du Code de la Santé Publique issu de la Loi dite « Kouchner » sur les droits des patients et la qualité du système de santé), et l’infirmière est dépositaire (à défaut d’en être propriétaire) des documents permettant la traçabilité de son activité. En d’autres termes, il lui appartient d’archiver les fiches de ses dossiers de soins.
Le second est la nécessité d’oser faire valoir ses droit et de défendre son honneur. Accepter de se laisser traiter de fraudeur et payer sans contester les indus réclamés dans le simple but d’éviter de rentrer dans une procédure contentieuse alimentent la vision négative des caisses à l’encontre de notre profession.
Le troisième est la nécessité de mobiliser les structures représentatives de notre profession. En premier lieu, nous nous sommes battues pour disposer d’une instance, le Conseil de l’Ordre, dont les missions sont de garantir la qualité et la sécurité des soins. Le corollaire de cette mission de régulation de la profession est la défense de l’honneur et de la probité de ses membres. C’est la raison pour laquelle, si vous vous reconnaissez dans l’histoire de Mme X., vous êtes invités non seulement à saisir la CRA, mais également à porter plainte contre la CPAM auprès de votre CDOI afin de déclencher une conciliation, puisque l’allégation de fraude relève autant de la responsabilité pénale que de la déontologie.
Mais la boucle ne serait pas complète sans la sollicitation des syndicats dont la mission est de travailler à l’amélioration de nos conditions de travail, et de nos rapports avec les caisses de sécu par la signature d’une Convention Nationale. Les URPS devraient donc également pouvoir se saisir de ces dossiers et envisager avec les caisses les conditions de règlement des soins concernés.
Notre NGAP nous impose le deuxième acte à moitié prix, le troisième gratuit… Les HAD refusent de payer les MCI… Aujourd’hui, les CPAM remettent en question la prise en charge des soins un jour d’hospitalisation… Quelle sera la prochaine étape, et de qui se moque-t-on ? Les infirmières libérales seraient-elles corvéables au point de devoir assurer la continuité des soins 24h/24 avec le risque de devoir travailler gratuitement ?
Complément d’information du 11/08/2015
Vérification faite auprès d’une CPAM, il semble que les ordinateurs des caisses soient paramétrés pour détecter les doublons en lien avec les dates, et non les heures. De fait, si une IDEL décidait de tenter un recours en demandant à la caisse le justificatif précisant l’HORAIRE de l’hospitalisation (entrée ou sortie), la caisse serait en situation de devoir contacter l’établissement hospitalier pour récupérer cette information, car elle ne la possède pas directement… A bon entendeur !
ActuSoins remercie Sidéral Santé (Structure Inter-Disciplinaire Et Regroupement d’Acteurs Libéraux de Santé) pour ce partage. D'autres articles - des réflexions,...- à lire sur le blog de Sidéral Santé

Alors que la date des élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) des infirmiers libéraux, fixée au lundi 7 décembre, se rapproche, les accusations réciproques se multiplient. Ainsi le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), dans un communiqué, reproche au président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Philippe Tisserand, de ne plus exercer depuis fin 2012 tout en siégeant dans des instances conventionnelles.

Début août, la FNI a affirmé que le Sniil "trahit" la profession, lui reprochant son positionnement dans le cadre de la négociation avec la Fnehad d'un contrat-type contesté entre Ehpad et infirmiers libéraux.
Dans un communiqué daté du 20 août mercredi, le Sniil considère que Philippe Tisserand "négocie de façon illégale au nom des infirmières et infirmiers libéraux" et se demande "qui trahit la profession" ?
Philippe Tisserand rayé de la liste des électeurs à l'URPS
"Depuis le 31 décembre 2012, M. Tisserand n’exerce plus l’activité d’infirmier libéral, ne paye plus de cotisation à l’Urssaf et n’est plus conventionné auprès de la Caisse d’Assurance Maladie", affirme ce syndicat qui a découvert "la manoeuvre" à l’occasion de la vérification des listes électorales pour les prochaines élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS).
Philippe Tisserand a en effet été rayé de la liste des électeurs depuis le 18 août 2015 par la commission d’organisation électorale de l’ARS de Bourgogne qui organise ces élections avec l’ARS Franche-Comté dans le cadre de la réforme territoriale.
La caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Saône (département dans lequel exerçait le président de la FNI) a, en effet, procédé à une vérification, suite à un recours du Sniil, selon Annick Touba, sa présidente, elle-même installée à Missillac, en Loire-Atlantique, et candidate à sa reconduction à la présidence de l'URPS Pays-de-la-Loire.
En réponse, Philippe Tisserand fait valoir que présider la FNI "demande une disponibilité totale" et une présence soutenue à Paris, d'autant que "le ministère fixe des dates de réunion quelques jours à l'avance".
"En 2012, mes associés ne pouvaient plus se permettre d'avoir un associé régulièrement absent", ajoute le président du FNI qui est également vice-président de l'Union nationale des professionnels de santé libéraux (UNPS). Il assure avoir prévenu l'assurance maladie, l'Urssaf et sa caisse de retraite de cette situation et dénonce les "insinuations nauséabondes" du Sniil dans un communiqué daté du 20 août.
Les statuts de la FNI permettent à son président de ne pas exercer pendant son mandat. En revanche, l'ensemble des administrateurs fédéraux sont en exercice, précise-t-il.
Représenter les infirmiers sans exercer ?
Le Sniil invoque en outre l'article 7.3.1 de la convention des infirmiers libéraux, qui stipule qu'en commission paritaire nationale (CPN), "les représentants des syndicats signataires sont désignés parmi leurs adhérents" et que "seuls les infirmières et infirmiers conventionnés libéraux en exercice peuvent siéger dans cette instance".
En conséquence, le Sniil affirme que le président de la FNI ne pouvait donc plus représenter les infirmiers libéraux dans la vie conventionnelle, "autrement dit décider des tarifs et des conditions d'exercice".
"Ne faut-il pas faire évoluer l'article de la convention pour prévoir une dérogation?", suggère Philippe Tisserand qui a écrit le 19 août à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) pour recueillir son avis sur sa situation.

Réponse : les conventions nationales sont conclues entre la Caisse et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives des professions, ce qui est le cas de la FNI.
"Rassurez-vous, la FNI et son Président continueront de vous représenter (...) En tous cas, la FNI a décidé dès le lendemain de la publication du communiqué litigieux, de confier ce dossier à son avocat en vue de porter plainte contre le Sniil pour diffamation publique", indique le communiqué de la FNI. En période pré-électorale, tous les coups seraient-t-ils permis ? La réponse est oui !
Cyrienne Clerc