la commission des affaires sociales du Sénat va présenter la réintroduction de l'ordre infirmier - désormais présidé par un retraité - en septembre dans le cadre de la Loi Santé.
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Paris, le jeudi 23 juillet 2015 – Le président de la commission des affaires sociales du Sénat, Alain Milon (Les Républicains) ne s’en était pas caché : le projet de loi de santé serait profondément remanié lors de son examen par l’institution qu’il préside. Les faits ne l’ont pas démenti : on a assisté hier à un détricotage en règle du texte dont 50 articles ont été supprimés (sur 209 dans la version transmise par l’Assemblée nationale au printemps) et auquel 206 amendements ont été ajoutés.

Et d’abord la forme…

Dans son communiqué récapitulatif, la commission ne cache pas son mépris pour le texte de loi, se refusant à toute neutralité institutionnelle et s’engageant comme un véritable organe politique. « Derrière un intitulé flatteur visant la « modernisation de notre système de santé » se présente en réalité un projet de loi portant diverses dispositions d’ordre sanitaire dont le caractère disparate, plus souvent déclaratif que normatif a été fortement accentué lors de l’examen par l’Assemblée nationale » observe en guise d’introduction la commission. A l’image de cette présentation peu amène, les critiques sont très nombreuses. Elles concernent d’abord la forme. Les membres de la commission se sont ainsi étonnés que des sujets graves aient pu être traités par le détour d’un amendement, ont moqué plusieurs dispositions relevant « d’une pure volonté d’affichage » et ont restreint les nombreux domaines à propos desquels le gouvernement se réservait le droit de légiférer par ordonnance.

Bye bye (momentanément évidemment) le tiers payant

Au-delà de ces remarques, les suppressions et modifications adoptées par la commission satisferont sans doute les représentants des praticiens libéraux, majoritairement hostiles au texte de loi. Ainsi, la disposition phare et considérée comme la plus vexatoire, imposant la généralisation du tiers payant a été supprimée. Pour justifier cette transformation majeure, les sénateurs avancent tous les arguments développés par les professionnels : la mesure est complexe, elle s’oppose aux principes de la médecine libérale et elle n’est pas une réelle réponse aux problèmes d’accès aux soins (d’autant plus que la dispense d’avance de frais bénéficie déjà aux plus fragiles et aux plus pauvres). Par ailleurs, les élus du Palais du Luxembourg notent qu’elle a « entraîné une crispation inutile, obérant tout progrès, dans les discussions conventionnelles, sur des sujets autrement plus urgents et importants pour notre système de santé ». Les sénateurs sont également revenus sur la volonté du gouvernement et des députés d’exclure du label « service public hospitalier » les établissements privés réalisant des dépassements d’honoraires. « La commission a adopté un amendement visant à maintenir, pour les établissements privés commerciaux, la possibilité qui leur a été reconnue par la loi HPST d’exercer des missions de service public » indique le communiqué.

L’idée de conventionnement sélectif écartée

Sur d’autres points très contestés, la version définitivement adoptée par les députés avait déjà offert des réponses significatives aux inquiétudes des praticiens, notamment en ce qui concerne l’organisation territoriale des soins. Néanmoins, la commission sénatoriale a voulu aller encore plus loin. Plutôt que de conserver la notion de « communautés professionnelles territoriales de santé » créée par le projet de loi, elle préfère revenir à celle de « pôles de santé » initiée par la loi Hôpital patients santé territoire (HPST), estimant « inopportun de remettre en cause à chaque nouvelle loi de santé des dispositifs venant d’être mis en place ». Par ailleurs, quand le texte des députés octroyait en cas d’absence d’initiatives locales un pouvoir contraignant aux Agences régionales de santé (ARS), les sénateurs ont supprimé cette règle. Le champ d’action des ARS (pourtant créée par la loi HPST…) a également été restreint en ce qui concerne les groupes hospitaliers de territoire (GHT) dont la constitution ne pourra jamais être imposée par une décision de l’ARS. Enfin, toujours en ce qui concerne l’organisation des soins, beaucoup se satisferont que la commission n’ait pas retenue la proposition de la commission du développement durable visant à mettre en place un conventionnement sélectif pour empêcher les nouvelles installations dans les zones sur dense (sauf remplacement d’un départ). Cependant, les sénateurs jugent essentiels que cette question des déserts médicaux soit obligatoirement discutée lors du renouvellement de la convention.

Paquet neutre : quand un sénateur socialiste fait fumer Marisol Touraine

Sur le front de la santé publique, la commission n’a également pas été en reste de remaniements majeurs. D’abord, elle a supprimé deux dispositions qui ne figuraient pas initialement dans le texte et dont les sénateurs ont estimé qu’ils étaient des sujets trop complexes pour faire l’objet de simples amendements : « le renforcement du consentement présumé au don d’organe » et la suppression des sept jours de réflexion avant une interruption volontaire de grossesse. Mais ce qui a le plus retenu l’attention est la suppression des dispositions visant à instaurer un paquet de cigarette « neutre », mesure phare du plan anti tabac de Marisol Touraine. Si plusieurs sénateurs Républicains n’ont pas caché leur hostilité à cette disposition, c’est l’amendement d’un élu socialiste qui a été adopté et a entériné la disparition du paquet neutre du texte. C’est principalement pour prévenir les risques de contrefaçon que Richard Yung a fait sienne cette position contraire à celle de son groupe sur ce dossier. « Je pense que l’instauration du paquet neutre risque de porter atteinte au droit des marques » juge celui qui est aussi président du Comité national anti-contrefaçon dans les colonnes de Challenges. Aussi, le sénateur propose-t-il dans son amendement que l’on s’en tienne à l’application de la directive européenne qui prévoit que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface du paquet. Le ministre de la Santé a immédiatement réagi en indiquant que la disposition serait réintroduite par un amendement du gouvernement, estimant que « la santé mérite mieux que ces petits jeux politiques », semblant oublier qu’en l’occurrence les petits jeux s’observent au sein de son propre camp. Le profond remaniement de ce texte n’est pas une surprise et augure de nouveaux débats très vifs en séance plénière : ils débuteront le 14 septembre.

Aurélie Haroche

Le Sénat examine depuis quelques jours le projet de loi Santé, voté en avril dernier à l'Assemblée Nationale. Hier soir, la commission des affaires sociales s'est prononcée, contrairement aux députés de l'Assemblée, en faveur du maintien de l'Ordre Infirmier. Mais l'histoire n'est pas encore terminée : la loi sera votée en septembre.
logo-national13111L'Ordre Infirmier est sujet, depuis ses débuts, à de nombreuses controverses. Alors que dans la nuit du 9 au 10 avril dernier, les députés avaient voté en faveur d'un amendement visant à supprimer l'Ordre infirmier, de nombreuses organisations infirmières s'étaient offusquées de cette décision. Depuis l'Ordre infirmier avait été reçu par Marisol Touraine, qui s'était elle aussi prononcée en faveur du maintien de l'Ordre, s'engageant alors " à faciliter le dialogue" et à "soutenir" l'institution.
"La suppression de l'Ordre des infirmiers, décidée en séance publique à l'assemblée Nationale, apparaît très inopportune, pour au moins trois raisons de fond et une raison de forme. Il faut en premier lieu rappeler que les structures ordinales exercent des missions indispensables à la régulation des professions concernées, et qui ne sauraient être endossés par les syndicats de ces professions. Il leur revient en effet de promouvoir l'éthique et de garantir la déontologie des professionnels, d'inciter au développement de leur compétence, et plus généralement de garantir la qualité et la sécurité des soins..." expliquaient Madame Deroche, Madame Doineau et Monsieur Milon, rapporteurs au Sénat, à l'audience.
" En second lieu, il apparait aberrant de supprimer l'Ordre d'une seule profession, quand l'ensemble des professionnels de santé doivent être soumis aux mêmes exigences et être dotés d'instances assurant le respect de ces règles..." ajoutaient les rapporteurs.
S'appuyant sur le fait que les conditions dans lesquelles avait été décidée la suppression de l'Ordre - et parce que seuls 32 députés avaient pris part au vote sur 577, ndlr- , les rapporteurs ont estimé que la qualité du débat public n'avait pas été respectée.

La commission de l'aménagement du territoire du Sénat veut réguler l'installation des médecins

Deux commissions du Sénat ont examiné le projet de loi de Santé dont l'examen en commission des affaires sociales débutera le 22 juillet prochain. Des premiers amendements ont donc été déposés. Ils concernent l'installation des médecins, l'action de groupe en santé, l'accès aux données de santé ou encore le don d'organes.
La commission des lois et la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable du Sénat ont examiné le 15 juillet le projet de loi de modernisation de notre système de santé et arrêté plusieurs amendements. La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable a adopté trois amendements sur les dix-sept articles dont elle s'est saisie pour avis. Ce nombre est volontairement réduit mais a une portée symbolique forte, "puisqu'il s'agit de véritables "marqueurs identitaires" de la commission", selon les propos du rapporteur Jean-François Longeot (UDI-UDC, Doubs), retranscrits dans un communiqué. Ils concernent les questions de santé et d'environnement ainsi que de lutte contre les déserts médicaux.
Un départ = une installation
Sur ce dernier point, la commission propose à l'unanimité de mettre en place un dispositif de conventionnement sélectif pour les médecins. Suivant les recommandations du rapport d'Hervé Maurey de 2013 , ce dispositif introduit le principe d'une "installation pour un départ" dans les zones surdotées. Un mécanisme, rappelle-t-elle, qui existe déjà pour la plupart des professions de santé comme les infirmiers, les sages-femmes, les orthophonistes ou encore les chirurgiens-dentistes. Mais la commission veut aussi se pencher sur le problème en amont. Elle propose en ce sens de développer une logique d'apprentissage en prévoyant une "immersion précoce des étudiants en environnement professionnel", selon les termes de l'amendement. Concrètement, cela se traduirait par un stage d'initiation obligatoire en médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine. Le but est de permettre aux jeunes étudiants d'"appréhender le plus tôt possibles les contours de leur futur métier"

Le syndicat Convergence Infirmière relate l'expérience récente d'infirmiers libéraux lorrains confrontés à la perte de la coordination des actions visant à améliorer la prise en charge de patients âgés en perte d'autonomie… Un exemple de la réalité du danger du PAERPA selon le syndicat…

pilulier médicaments infirmiere libérale

Rappelons le contexte : l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2013 prévoit un dispositif mettant en place des expérimentations relatives au parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA) à compter du 1er janvier 2013. Ce PAERPA est expérimenté sur neuf territoires depuis septembre 2013: Bordeaux, le sud-est de l’Indre-et-Loire, le nord parisien, la Corrèze, le Grand Nancy, les Hautes-Pyrénées, la Mayenne, le Valenciennois-Quercitain, le Nord de la Nièvre. Selon un communiqué du syndicat d'infirmiers libéraux Convergence Infirmière, en Lorraine, les infirmiers libéraux en ont fait les frais à leurs dépens ! Des infirmiers libéraux en témoignent… Infirmiers libéraux installés sur un de ces territoires, nous soignons Monsieur et Madame K. depuis de nombreuses années. L’autonomie de Monsieur K se dégradant avec l’âge et en concertation avec le médecin traitant nous alertons en janvier dernier le réseau gérontologique et le Conseil Général pour une prise en charge APA. Des heures d’aides à domicile sont octroyées pour un meilleur maintien à domicile. L’infirmier libéral, dans sa pratique quotidienne, coordonne des actions visant à améliorer la prise en charge de son patient avec des structures de maintien à domicile : ceci est bien la démarche que nous avons effectuée pour Madame et Monsieur K ! Quelle ne fut pas notre stupeur, quand un appel ces jours derniers d’une infirmière coordinatrice territoriale d’appui nous laisse un message sur notre répondeur, nous demandant de la rappeler. Elle nous informe de la mise en place d’un pilulier « intelligent » chez nos patients. Devant notre indignation provoquée par cette démarche sans concertation, la réplique fut cinglante : « de toute façon vous n’avez rien à dire, cela a été décidé par le médecin du PAERPA et votre avis ne nous importe peu !!! » Fin de discussion.

Pour le syndicat Convergence Infirmière, le message est clair : le PAERPA équivaut à la dérive organisée du système de santé dans lequel l'infirmier libéral est exclu...

Pour mémoire, le pilulier électronique « intelligent » émet un signal sonore et visuel pour rappeler le moment de la prise de médicaments au patient. Il permet l’archivage de l’heure et jour de la prise, retard ou avance de prise. Le pharmacien a accès au suivi d’observance et transmet régulièrement au médecin traitant un rapport. Selon Convergence Infirmière, cela n'est pas sans poser de question, dont celles-ci : quelle est la véritable efficacité de ce dispositif qui ne garantit absolument pas la bonne prise du médicament ? Qui se déplacera au domicile du patient en cas de modification de traitement, surtout en dehors des heures d’ouverture de l’officine et notamment le week-end ! Autre point qui fâche et tout aussi inquiétant pour les infirmiers libéraux, la perte de la coordination de ce patient par l’IDEL, tâche confiée au PAERPA, voir à un HAD, un SSIAD, un SAD ou un SPASSAD.

Convergence Infirmière s’oppose à ce type de dérives et rappelle que la démarche PAERPA initiée par le ministère de la Santé, l’UNCAM et l’ARS a pour objectif l’amélioration de la prise en charge de nos aînés de plus de 75 ans en préconisant le bon soin, par le bon professionnel, dans la bonne structure, au meilleur moment et au meilleur coût. Pour autant, les infirmiers libéraux sont les grands oubliés de cette démarche : c’est donc omettre 85% de leur activité... Et de conclure tout est organisé pour une fuite de ces prises en charge vers des structures !

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Bernadette FABREGAS